BAHAN AJAR RPKPS ILMU KEDOKTERAN JIWA MASYARAKAT
Psikiatri masyarakat (community psychiatry) bertanggung jawab untuk pengobatan menyeluruh terhadap penyakit mental yang berada di dalam masyarakat luas. Semua aspek perawatan — dan perawatan di rumah sakit, penatalaksanaan kasus, dan intervensi krisis sampai pengobatan harian dan mengatur kehidupan yang mendukung , semuanya dimasukkan di bawah payung psikiatri masyarakat. Bidang ini juga dikenal sebagai psikiatri sosial (public psychiatry), mencerminkan bahwa pelayanan yang berdasarkan masyarakat (community-based service) hanya merupakan bagian dari sistem yang juga termasuk perawatan di rumah sakit sebagai aspek penting dalam pengadaan perawatan total untuk pasien dalam sektor masyarakat. Psikiatri masyarakat juga telah dikenal sebagai revolusi psikiatri ketiga. Revolusi pertama adalah tahun pencerahan (setelah Abad Pertengahan), di mana diputuskan bahwa penyakit mental bukan sebagai akibat dari ilmu sihir, dan revolusi kedua adalah perkembangan psikoanalisis oleh Sigmund Freud. Deinstitusionalisasi telah menggeser penekanan dalam psikiatri masyarakat dari perawatan di rumah sakit yang lama menjadi cara pengobatan rawat jalan. Dengan mendekatkan abat ke - 21 psikiatri masyarakat terus bergulat dengan tragedi penderita penyakit mental yang tunawisma dan tantangan untuk memberikan perawatan yang berkesinambungan dan pelayanan yang terpadu dan menyeluruh di alam jaman di mana fragmentasi dan keterbatasan finansial telah meninggalkan pasien yang paling sakit di dalam keadaan telantar — tunawisma , pemenjaraan, atau bolak balik melalui pintu pelayanan yang jelas tidak adekuat dan mengecewakan. Dibekali dengan pengetahuan tentang takdir dan kebutuhan pasien tersebut, psikiatri masyarakat dapat menjawab masalah yang ditimbulkan oleh deinstitusionalisasi. Topik/pokok bahasan pendidikan kesehatan jiwa masyarakat meliputi ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan usaha meningkatkan derajat kesehatan jiwa, misalnya hygiene mental, teknik komunikasi yang efektif dalam keluarga, manajemen konflik, pengembangan pola pikir positif, penyebab stres kehidupan, dan pola hidup sehat (fisik, mental dan sosial). Untuk membantu pelaksanaan pendidikan kesehatan jiwa masyarakat dapat dilatih beberapa petugas atau sukarelawan yang bersedia menjadi kader kesehatan jiwa kemudian secara beranting dapat meneruskan pengetahuan dan kebiasaan hidup “sehat jiwa “ tersebut kepada anggota masyarakat yang lain di sekitarnya. b. Perlindungan spesifik (specifik protection). Program ini merupakan usaha pencegahan yang ditujukan kepada kelompok khusus tertentu yang mempunyai risiko tinggi dirugikan atau mengalami gangguan jiwa, di antaranya adalah anak usia di bawah lima tahun (balita), remaja, kelompok lanjut usia (lansia), keluarga rusak/pecah (broken home) , Universitas Gadjah Mada
1
pengangguran , anak jalanan, atau yang di PHK (pemungutan hubungan kerja). Kelompok anak balita mempunyai risiko tinggi mendapat perlakuan dari orangtuanya berupa tindak kekerasan dan / atau pola asuh yang patogenik tersebut berdampak negatif terhadap proses perkembangan jiwa anak selanjutnya, dengan risiko mengalami gangguan jiwa pada usia remaja atau dewasa. Untuk mencegah hal tersebut, perlu dikembangkan kegiatan kursus, pelatihan, atau pendidikan menjadi orangtua yang efektif agar interaksi dan pola asuh anak berlangsung secara optimal serta dapat mencegah tindak kekerasan terhadap anak. Masa remaja merupakan peralihan dari dunia kanak-kanak ke dewasa. Pada masa tersebut, remaja sedang mencari identitasnya dan secara potensial terjadi perubahan-perubahan baik fisik, mental dan sosial yang dapat berakibat negatif pada kesehatan jiwa, antara lain kenakalan remaja, seks bebas, penyakit kelamin, kehamilan di luar. Pencegahan Primer Yang dimaksud dengan pencegahan primer dalam ilmu kedokteran jiwa pencegahan adalah usaha untuk mencegah timbulnya kasus gangguan jiwa baru di masyarakat. Sasaran kegiatan, program, atau usahanya ditujukan kepada masyarakat yang sehat agar mereka tetap sehat, tidak jatuh sakit atau mengalami gangguan jiwa. Dengan demikian, apabila usaha ini berhasil indikator epidemiologis yang dapat digunakan adalah rendahnya angka insiden (incidence rate) gangguan jiwa. Ada 2 program dalam pencegahan primer, yaitu peningkatan derajat kesehatan jiwa masyarakat dan pencegahan spesifik a. Peningkatan derajat kesehatan jiwa masyarakat. Program ini bertujuan agar terjadi peningkatan derajat kesehatan jiwa masyarakat (community mental health promotion) melalui beberapa kegiatan atau usaha. Usaha yang dapat dilakukan dalam hal ini ada dua, yaitu mengurangi atau kalau memungkinkah menghilangkan pengaruh buruk lingkungan terhadap kesehatan jiwa masyarakat dan meningkatkan daya tahan mental individu anggota masyarakat agar dapat terhindar dari gangguan jiwa. Untuk mengurangi pengaruh buruk lingkungan terhadap kesehatan jiwa, di antaranya dapat dilakukan usaha untuk merubah atau menghilangkan kebiasaan buruk masyarakat di daerah tertentu yang mempunyai tradisi menghidangkan minuman keras pada waktu punya hajat, renovasi lingkungan kumuh, pembatasan film keras dan pornografi di kalangan remaja, dan pengawasan terhadap peredaran dan penyalahgunaan narkotika, alkohol, dan zat adiktif lain dimasyarakat. Untuk meningkatkan daya tahan mental masyarakat dapat dilakukan beberapa kegiatan, di antaranya adalah pembiasaan pola hidup sehat (jiwa/mental) dan pendidikan kesehatan jiwa masyarakat, dengan ceramah-ceramah baik secara langsung ataulewat media masa yang tersedia. Jiwa pencegahan (atau disebut dengan istilah ilmu kedokteran jiwa masyarakat, psikiatri psikiatri preventif) Universitas Gadjah Mada
2
Di dalam ilmu kedokteran jiwa pencegahan, yang menjadi prioritas utama pengembangannya
adalah
usaha
peningkatan
(promosi)
derajat
kesehatan
jiwa
(masyarakat) dan pencegahan (prevensi) terhadap gangguan jiwa tanpa mengesampingkan usaha pengobatan (kurasi) dan rehabilitasi penderita gangguan jiwa. Hal tersebut sejalan dengan motto ilmu kedokteran pada umumnya, yaitu pencegahan lebih baik daripada pengobatan. Dalam hal ini dikenal ada 3 tingkat pencegahan, yaitu pencegahan primer, sekunder, tersier. Dalam ilmu kesehatan masyarakat, dikenal teori keseimbangan ekologis antara host (manusia), agent (penyebab penyakit), dan environment (lingkungan fisik, biologik, dan sosial). Menurut teori ini manusia akan sakit bila terjadi ketidakseimbangan di ketiga faktor tersebut, dalam arti terjadi pergeseran keseimbangan environment berpihak pada agent dan berpihak menguntungkan host dan / atau merugikan agent. Penerapan teori tersebut dalam ilmu kedokteran jiwa membutuhkan analisis dan kreativitas yang memadai mengingat variabilitas penyebab gangguan jiwa yang sangat luas. Yang disepakati sampai sekarang penyebab gangguan jiwa itu multifaktonal, meliputi penyebab fisik, mental, dan sosial. Dalam ilmu kedokteran jiwa pencegahan, dikembangkan pemahaman terhadap faktor-faktor lingkungan yang dapat berpengaruh positif (untuk dikuatkan, disempurnakan, atau dikembangkan) dan negatif (untuk ditekan, dikurangi, atau dihilangkan) Tujuan pencegahan adalah bagian dan psikiatri masyarakat. Tujuan pencegahan adalah untuk menurunkan onset (insidensi) , lama (prevalensi), dan kecacatan sisa dan gangguan mental. Pencegahan penyakit mental didasarkan pada prinsip-prinsip kesehatan masyarakat dan dibagi menjadi pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Konsultan juga dapat memberikan aktivitas pendidikan Iangsung, hubungan dengan jasa dan kelompok penasehat, dan pelayanan administratif. Penilaian adalah proses mendapatkan informasi tentang program kesehatan mental masyarakat secara menyeluruh dan efeknya pada orang-orang, institusi , dan Penilaian program harus juga memberikan umpan balik kepada perencana dan pengambil keputusan , sehingga program yang berjalan dapat dimodifikasi dan program baru dapat direncanakan . Hal ini memerlukan aktivitas dimana pusat-pusat yang diberi dana oleh federal menggunakan sekurangnya 2 persen anggaran belanjanya. Penelitian dapat ditujukan secara spesifik pada masalah kunci, ketimbang pada program keseluruhan. Masalah yang dipusatkan mungkin berupa gangguan tertentu atau metoda pengobatan
Universitas Gadjah Mada
3
PENCEGAHAN Dalam dekade terakhir ini telah terjadi kemajuan yang sangat bermakna di psikaitri klinik dan biologik. Penemuan dan penelitian psikaitri biologi sudah sampai ke tingkat biomolekuler sehingga dapat memacu pengembangan dan penemuan obat-obat baru yang berpengaruh pada proses pikir, perasaan, dan perilaku. Kemajuan yang pesat pada psikitri klinik dan biologik tersebut belum cukup untuk dapat mengangkat derajat kesehatan jiwa masyarakat pada umumnya karena masih banyak variabel atau faktor lain yang belum terjangkau yang dapat mpengaruhi kesehatan jiwa. Faktor tersebut di antaranya adalah urbanisasi, delinkuensi , kejahatan, kemiskinan, kerusuhan , dan penyalahgunaan atau Ketergantungan narkotika , alkohol, dan zat adiktif lain. Dalam hal yang terakhir, diperlukan pengembangan cabang ilmu kedokteran jiwa yang lain, yaitu ilmu kedokteran Pengelola kasus yang intensif adalah dokter yang dapat memberikan kesinambungan perawatan dengan mengikuti pasien melalui semua fase pengobatan sambil membantu pasien menjalani sistem yang kompleks dan terpisah-pisah. Pengelolaan kasus intensif memberikan bantuan, nasehat , dan penatalaksanaan stem. Mereka melibatkan pasien dalam pengobatan dengan menjangkau tempat menginap dan penampungan, mereka menjamin kesinambungan pengobatan dengan memulai kontak selama perawatan di rumah sakit dan melanjutkan bantuan melalui pasca rawat (after-care), dan mereka bertindak sebagai penghubung antara pasien dan petugas kesehatan mental lainnya dan antara petugas-petugas itu sendiri. ldealnya, pengelola perawatan intensif harus rnempunyai “caseloads” kecil yang rnemungkinkan kontak intensif dengan pasiennya. Masyarakat harus berperan serta dalam memutuskan tentang kebutuhan dan program kesehatan mentalnya, bukan membiarkan hal tersebut semata-mata ditentukan oleh profesional. Pelayanan kesehatan mental adalah peka terhadap kebutuhan mereka yang dilayani jika masyarakat secara aktif terlibat. “National Mental Health Association (NMHA)” dan “National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) “ adalah dua kelompok penasehat awam yang bekerja pada tingkat setempat, negara bagian, dan nasional untuk meningkatkan perawatan bagi penderita penyakit mental. Hubungan dengan kelompok tersebut dapat memberikan hubungan dengan masyarakat umum, yang mempermudah usaha lapangan (outreach) dan pendidikan. Konsultasi terentang dan perhatian terhadap atau bahkan pengobatan masalah emosional dari seorang pasien individu dengan menggunakan pengetahuan tentang perilaku manusia untuk membantu organisasi mencapai tujuan profesionalnya dengan program dan pasien-pasiennya. Konsultan menawarkan bantuan kepada profesional dalam kesehatan mental yang bekerja di pusat atau badan-badan perawatan jalan Kesehatan mental masyarakat adalah suatu sistem yang total, bukan pelayanan tunggal. Untuk menjadi efektif, pelayanan harus diintegrasikan dan seimbang, sehingga Universitas Gadjah Mada
4
tersedia cara pengobatan yang tepat untuk memenuhi kebutuhan pasien tidak adanya pelayanan di dalam suatu daerah (seperti tempat tinggal masyarakat) dapat memperlambat pelayanan lain (seperti pemulangan dari rumah sakit) dan dapat menyebabkan tidak tersedianya pelayanan bagi beberapa pasien (sebagai contohnya, mereka yang tidak dapat di rawat pada rumah sakit yang telah penuh). Pengusaha pusat harus mengatur integrasi yang diperlukan. Tim kesehatan mental masyarakat adalah dokter psikiatri (termasuk dokter psikiatri anak-anak), ahli psikologi klinis, pekerja sosial psikiatrik, perawatan psikiatnk, anggota administratif dan tata usaha yang diperlukan, dan ahli terapi okupasi dan untuk program rawat inap dan hospitalisasi parsial. Hubungan dengan petugas kesejahteraan sosial , rohaniawan, badan-badan keluarga , sekolah , dan kelompok pelayanan kemanusiaan lainnya juga harus dipertahankan Karena keprihatinan mengenali fragmentasi perawatan dan kecenderungan untuk mempertahankan pasien di rumah sakit atau tidak semestinya membatasi satu jenis pelayanan, program kesehatan masyarakat mendorong kesinambungan
perawatan.
Kesinambungan perawatan memungkinkan satu orang dokter untuk mengikuti pasien melalui pelayanan gawat darurat, perawatan di rumah sakit, hospitalisasi parsial sebagai suatu transisi kemasyarakat, dan pengobatan rawat jalan
sebagai follow - up.
Kesinambungan juga menyediakan pertukaran informasi dan tanggung jawab tim terhadap pasien jika berbagai ahli terapi, karena alasan waktu atau ekonomi, mengobati pasien dalam berbagai lingkungan Pertukaran informasi klinis yang bebas antara pusat dengan suatu penghubung antara badan-badan juga merupakan bagian dari sistem perawatan yang total. pengangguran, kemiskinan dll) yang memerlukan penanggulangan bersama secara lintas sektoral. Berlatar belakang perkembangan upaya kesehatan jiwa, masalah kesehatan jiwa masyarakat yang djumpai di seluruh daerah serta penanganan yang bersifat lintas sektoral seperti diuraikan di atas, maka Menteri Dalam Negeri RI. mengeluarkan Surat Edaran No. 440.05/I 908/PUOD tanggal 17 Mei 1980 tentang Pembentukan Badan Pembina dan Tim Pelaksana
Kesehatan
Jiwa
Masyarakat.
Untuk
memperlancar
pembentukan
dan
pelaksanaan BPKJM tersebut selanjutnya dikeluarkan Surat Edaran yang ke-2 (No. 054.4/046/PUOD tertangal 8 Januari 1981 dan yang ke-3 (No. 44005/743/PUOD tertanggal 25 Februari 1982. Komitmen terhadap suatu populasi berarti suatu tanggung jawab untuk perencanaan. Komitmen menyatakan (1) bahwa rencana harus mengenali semua kebutuhan kesehatan mental dan populasi, mendata sarana yang tersedia untuk memnuhi kebutuhan tersebut, dan menyusun sistem perawatan ; (2) bahwa warga masyarakat dan tokoh politik harus dilibatkan di dalam proses perencanaan ; (3) bahwa pencegahan sekurang-kurangnya sama Universitas Gadjah Mada
5
pentingnya dengan pengobatan langsung ; dan (4) bahwa tanggung jawab adalah kepada semua orang di dalam termasuk anak-anak, lanjut usia , golongan minoritas, penderita penyakit kronis, penderita penyakit akut, dan yang tinggal di dalam daerah yang secara geografis Persyaratan untuk menempatkan jasa kesehatan mental dekat dengan tempat tinggal pasien atau tempat bekerjanya memudahkan orang mencapai tempat pengobatan. Selain itu, dengan jarak yang dekat tersebut, penyakit dapat dikenali secara lebih awal, menyebabkan perawatan di rumah sakit, jika diperlukan, akan singkat. Bagian. Keterbatasan finansial telah mengganggu program penahanan dana bantuan dan program negara bagian. Secara formal upaya kesehatan jiwa di Indonesia dimulai sejak abad XIX yaitu sejak dikeluarkan “Het Reglement op Het Krankzinnigenwesen (sbtl no. 54 tahun 1987) yang terutama hanya mengatur perawatan pasien mental yang berobat ke Rumah Sakit Jiwa. Dengan kemajuan ilmu kedokteran jiwa, maka upaya kesehatan jiwa (UU No. 3 Tahun 1966). Upaya kesehatan jiwa meliputi usaha peningkatan derajat jiwa (promotif) dan pencegahan gangguan jiwa (preventif), perawatan dan pengobatan (kuratif) , serta upaya rehabilitasi pasien mental. Upaya kesehatan jiwa tidak lagi terbatas di Rumah Sakit Jiwa (yang bersifat klinis dan intramural) melainkan diluar Rumah Sakit Jiwa (yang bersifat klinis dan intramural) melainkan di luar Rumah Sakit Jiwa (ekstramural) atau di masyarakat yang tentu memerlukan kerjasama dengan instansi lain di Iuar kesehatan dan bahkan memerlukan partisipasi masyarakat terutama upaya kesehatan jiwa yang bersifat preventifpromotif dan rehabilitative. Langkah-langkah yang diambil pemerintah selanjutnya adalah dibentuk Tim koordinasi Rehabilitasi Pasien Mental dan Penanggulangan Gelandangan Psikotik (SK MenKes No. 253/Menkes No. 253/Men.Kes/SK/X/76) sebagai lanjutan SK Menkes RI 2550/Kdj/U/71. Kemudian terbit Piagam Kerjasama antara Departemen Kesehatan, Departemen Sosial dan Departemen Tenaga Kerja, Transmigrasi, dan Koperasi Republik Indonesia No. 24/Men.Kes/SK/lll/78 ; No.K/94-IlI/78/MS ; No. Kep.38/MEN/78 tentang Penyelenggaraan Usaha Rehabilitasi Penderita Mental Di samping masalah rehabilitasi pasien mental dan gelandangan psikotik yang menjadi masalah masyarakat di seluruh daerah, berkembang pula berbagai masalah jiwa masyarakat yang menyangkut sektor di luar kesehatan, misalnya penyalahgunaan NAPZA/NARKOBA, kenakalan remaja dan gangguan psikososial lain (perceraian, Didalam tahun 1963, di bawah pimpinan Presiden John F, Keneddy, Kongres mengeluarkan “Community Mental Health Centers Act” yang menyediakan dana untuk pembangunan pusat kesehatan mental masyarakat dengan daerah cakupan yang tertentu (daerah geografik dengan populasi 75.000 sampal 200.000). Masing-masing pusat Universitas Gadjah Mada
6
kesehatan mental masyarakat harus memberikan lima pelayanan psikiatrik dasar : perawatan rawat inap, pelayanan gawat darurat (dengan dasar 24 jam), konsultasi masyarakat , perawatan siang hari ( day care) (termasuk program hospitalisasi parsial, halfway houses, jasa pascarawat, dan berbagai pelayanan rawat jalan) dan penelitian serta pendidikan. Di tahun 1975, Kongres membutuhkan tambahan pelayanan untuk anak-anak dan lanjut usia, skrining sebelum perawatan di rumah sakit, penginapan follow - up untuk yang pernah di rawat di rumah sakit, penginapan peralihan dan pelayanan alkoholisme serta penyalahgunaan obat. Pada awal tahun 1980 - gerakan pusat kesehatan mental masyarakat telah sangat mempengaruhi pelayanan kesehatan mental praktek psikiatri, dan profesi kesehatan mental lainnya. Pada waktu itu kira-kira 800 pusat telah beroperasi , dengan lebih dari setengahnya berada di daerah kota. Sekarang ini, karena keterbatasan finansial yang berat, pusat kesehatan masyarakat sangat dibatasi dan dianggap oleh banyak orang sebagai program tidak efektif Di dalam tahun 1981 suatu program penahanan dana bantuan dibuat untuk mengalihkan dana federal ke negara bagian bagi penyalahgunaan obat, penyalahgunaan alkohol , dan program kesehatan mental lainnya. Beberapa Negara bagian membentuk sistem bantuan masyarakat untuk membantu melengkapi kebutuhan pelayanan mental kesehatan ; program tersebut sekarang ini telah tersedia luas. Kendatipun usaha tersebut , rumah sakit mental negara bagian masih menggunakan sebagian besar dana kesehatan mental yang diperuntukkan bagi Negara Nikah, “geng”, pelacuran dan kriminalitas di kalangan remaja. OIeh karena itu untuk kelompok remaja ini perlu dilakukan bimbingan dan pendidikan dalam hal berpacaran yang sehat,
pendidikan
seks
(ilmu
kesehatan
reproduksi ),
kiat
menghindari
NAPZA
(NAZA/NARKOBA), bahaya AIDS, organisasi remaja vs “geng” remaja. Kelompok lanjut usia juga merupakan kelompok yang mempunyai risiko tinggi mengalami problema gangguan jiwa oleh karena beberapa faktor, diantaranya proses degenerasi (fisik, mental, dan sosial), sindroma pasca kuasa (post power syndrome), dan sindrom kesepian (empitines syndrome). Sebagian di antara lansia tersebut menjadi rentan terhadap gangguan jiwa tertentu, terutama depresi dan paranoid. Untuk mencegah hal tersebut perlu dikembangkan kegiatan positif bagi mereka misalnya organisasi sosial kursus kiat hidup sehat di usia “senja”, pembiasaan pada masyarakat untuk menempatkan Iansia pada posisi terhormat (penasehat atau yang “dituakan”). Kelompok anak jalanan, pengangguran, keluarga pecah, dan yang terkena PHK adalah kelompok yang rentan terhadap kesulitan ekonomi, afeksi, dan perlindungan hukum. Mereka mudah mengalami frustasi sehingga mudah melakukan agresi, kriminal, pelarian ke pelayanan obat, dan mengalami gangguan jiwa atau sebailknya menjadi stresor bagi masyarakat di sekitarnya . Untuk mencegah hal tersebut perlu dikembangkan program lintas sektoral. Universitas Gadjah Mada
7
Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah onset penyakit atau gangguan, dengan demikian menurunkan insidensinya (rasio kasus baru terhadap populasi di dalam periode waktu tertentu). Tujuan tersebut dicapai dengan menghiIangkan agen penyebab, menurunkan faktor risiko, meningkatkan daya tahan host, dan mengganggu transmisi penyakit. Untuk beberapa gangguan fisik identifikasi dan modifikasi satu atau lebih faktor tersebut sangat mengubah perawatan kesehatan. Contoh yang paling baik untuk keberhasilan tersebut adalah eliminasi sesungguhnya dari banyak penyakit infeksi dan keadaan defisiensi vitamin dan dengan menurunkan beberapa bentuk kanker, penyakit jantung, dan penyakit paru-paru Contoh dan pencegahan primer untuk membantu orang mengatasi kesulitannya adalah program kesehatan masyarakat (sebagai contohnya, latihan bagi orang tua tentang perkembangan anak dan program pendidikan alkohol dan obat-obatan); usaha-usaha pada sarana tertentu (sebagai contohnya, Outward Bound and Heart Star dan program perawatan lainnya untuk anak yang kurang beruntung); perkembangan dan pemakaian sistem pendukung sosial untuk menurunkan efek stres pada orang dalam risiko tinggi (sebagai contohnya, program bagi janda atau duda); program bantuan awal untuk membantu orang dalam menyiapkan situasi penuh ketegangan yang diperkirakan terjadi (sebagai contohnya, konseling bagi Korps Perdamaian); dan intervensi krisis setelah peristiwa kehidupan yang penuh dengan stres, seperti kehilangan, perpisahan perkawinan, perceraian , trauma dan kelompok orang yang selamat dari bencana. Program pembebasan sandera dimana sandera yang dilepaskan dari tahanan dipersiapkan untuk memasuki kembali masyarakatnya, adalah contoh lain dari pencegahan primer Program pencegahan primer juga bertujuan menghilangkan agen penyebab stres dan menurunkan stres. Program tersebut termasuk perawatan prenatal dan penatal untuk menurunkan insidensi retardasi mental dan gangguan kognitif pada anak-anak (sebagai contohnya, memperbaiki nutrisi dan menghentikan alkohol dan zat lain selama kehamilan, meningkatkan pelayanan obstetrik, modifikasi iet khusus untuk neonatus yang rentan terhadap phenylketonuria); aturan yang ketat untuk menurunkan insidensi ensefalopati ; modifikasi hukum perceraian, adopsi, dan penyiksaan anak untuk memberikan lingkungan yang sehat bagi perkembangan anak; memperkaya atau menggantikan lingkungan institusional untuk bayi, anak-anak, dan lanjut usia ; modifikasi faktor risiko tertentu untuk gangguan mental yang tampaknya berhubungan dengan status sosioekonomi yang rendah ; dan konseling genetik untuk orang tua dengan risiko tinggi mengalami kelainan kromosomal untuk mencegah konsepsi bayi yang mengalami gangguan yang tidak diketahui; dan usaha untuk menurunkan penyebaran penyakit menular seksual tertentu (sebagai contohnya, sindroma defisiensi imun didapat (AIDS dan sifilis), yang dapat menyebabkan gangguan mental. Universitas Gadjah Mada
8
Tujuan pencegahan sekunder didefinisikan sebagai identifikasi dini dan pengobatan segera terhadap penyakit atau gangguan, dengan tujuan menurunkan prevalensi (proporsi kasus yang ditemukan di dalam populasi yang berada dalam risiko dalam periode waktu tertentu ) gangguan dengan memperpendek durasinya. Intervensi krisis dan pendidikan masyarakat adalah komponen dan pencegahan sekunder . Di dalam psikiatri , sasaran pencegahan sekunder adalah anak dengan sakit mental untuk dilakukan intervensi dini. “National Institute of Mental Health‟s (NIMH‟s) child “dan Adolescent Service System” mengidentifikasi dan mengobati anak-anak tersebut untuk mendukung struktur keluarganya dan mencegah atau menurunkan kecacatan dikemudian hari. Faktor Sosial Ekonomi dalam Kesehatan Jiwa Masyarakat Faktor sosial dan ekonomi secara bermakna mempengaruhi status kesehatan Negara dan timbulnya pelayanan kesehatan. Mengetahui kualitas suatu populasi yang mempengaruhi kesehatannya, penyakitnya, dan kematiannya adalah berguna jika menilai kebutuhan kesehatan sekarang, merancang fasilitas dan program untuk di masa depan, dan mengalokasikan dana untuk mengoptimalkan pelayanan yang adekuat Badan Kesehatan Dunia (WHO World Health Organization) mengidentifikasikan kesehatan sebagai keadaan kesehatan fisik, mental, dan sosial yang lengkap dan bukan semata-mata tidak adanya penyakit. Dalam usahanya meningkatkan kesehatan sistem pelayanan kesehatan Amerika telah berusaha untuk memberikan dan menjaga rawatan medis dengan kualitas yang tinggi untuk semua penduduknya sambil meningkatkan riset dan teknologi kedokteran. Penekanan sekarang ini terhadap perawatan kesehatan adalah pada pencegahan dan peningkatan (promosi) kesehatan. Meningkatnya biaya perawatan kesehatan telah menjadi halangan yang bermakna dalam memenuhi tujuan tersebut. Tujuan usaha untuk mengontrol biaya tersebut mempengaruhi distribusi dana pelayanan kesehatan, pembentukan jasa pelayanan kesehatan , dan mekanisme pembayaran kembali untuk jasa tersebut Masalah sosioekonomi yang utama dalam pelayanan kesehatan adalah American Health Security Bill yang diajukan oleh Presiden Bill Clinton di tahun 1993. Ketentuan pajak tersebut dan pengaruhnya dibicarakan secara terinci pada akhir bab ini.
Pencegahan sekunder Yang dimaksud dengan pencegahan sekunder dalam ilmu kedokteran jiwa pencegahan adalah usaha untuk mencegah berlarut-larutnya suatu gangguan jiwa dan untuk mencegah risiko timbulnya kelemahan, hendaya, atau penyulit (komplikasi) akibat menderita gangguan jiwa. Yang dapat digunakan sebagai indikator epidemiologis keberhasilan program adalah rendahnya angka prevalensi penderita gangguan jiwa di masyarakat. Ada dua program dalam mencegah sekender, yaitu serta pembatasan disabilitas (disability limitation) yang mungkin terjadi sebagai akibat menderita gangguan jiwa. Universitas Gadjah Mada
9
a. Diagnosis dini dan pengobatan segera. Program ini dimaksudkan untuk dapat melakukan deteksi dini gangguan jiwa yang ada di masyarakat, dengan demikian dapat dilakukan pengobatan yang tepat dan segera. Tujuan program ini agar dapat dilakukan pencegahan terhadap berlarut-Iarutnya proses gangguan jiwa oleh karena akan mempersulit pengobatan akibat adanya komplikasi (penyulit), terutama dalam hal penurunan fungsi peran penderita apabila terlalu lama tidak diobati. Usaha dan kegiatan yang dapat dilakukan dalam hal ini ada beberapa, di antaranya adalah survey kesehatan jiwa keluarga, pengiriman angket (questionaire) yang berisi tanda dan gejala gangguan jiwa yang mungkin diderita oleh anggota keluarga, dan kunjungan terhadap keluarga yang diduga mempunyai anggota keluarganya yang menderita gangguan jiwa (berdasarkan laporan penduduk atau isian angket). Deteksi dini gangguan jiwa harus diikuti usaha atau kegiatan berikutnya, yaitu pengobatan yang tepat. Yang dimaksud dengan pengobatan yang tepat adalah pengobatan sesuai dengan indikasi dan diagnosis penyakitnya , kalau perlu dirujuk ke psikiater, rumah sakit jiwa terdekat, atau rumah sakit lain yang mempunyai unit psikiatri. B.
Pembatasan
disabilitas.
Beberapa
jenis
gangguan
jiwa
mempunyai
kecenderungan berlangsung, secara menahun atau dalam perjalanan klinisnya sering kambuh, misalnya gangguan cemas, distimik, psikosomatik, gangguan afektif berat, dan skizofrenia. Anjuran terhadap penderita untuk tetap aktif bekerja atau setidak-tidaknya untuk tetap melakukan aktivitas bersama orang lain, tidak menarik diri, dan adanya kegiatan rutin harian, sangat membantu untuk dapat mengurangi atau mencegah disabilftas , hendaya, atau penurunan fungsi peran penderita . Perawatan inap (mondok) di rumah sakit yang berlangsung lama (berbulan-bulan) bagi penderita skizofrenia, gangguan skizoafektif, atau gangguan afektif berat terbukti berakibat buruk terhadap penurunan fungsi peran dan kemampuan penyesuaian diri penderita. Oleh karena itu usaha untuk segera memulangkan penderita setelah mencapai remisi pendidikan kesehatan jiwa keluarga selama penderita dirawat di rumah sakit terbukti dapat mencegah kekambuhan penderita setelah dipulangkan dari rumah sakit. Beberapa rumah sakit mengembangkan perawatan setengah jalan (halway house), keluarga penderita ikut menginap/menemani (rooming in), perawatan hanya di siang atau malam hari saja (day/night care), ternyata mampu mengurangi disabilitas pasca perawatan
inap
penderita
Pelepasan
penderita
yang
dipasung
dan
pembinaan
profesionalisme terhadap panti-panti perawatan/rehabilitasi gangguan jiwa yang ada dapat dimasukkan ke dalam usaha pembatasan disabilitas ini, karena dapat mencegah proses desosialisasi penderita. Penderita gangguan jiwa yang dipasung jelas melanggar HAM dan bila berlangsung lama dapat menimbulkan komplikasi baik terhadap kehidupan fisik, mental, dan sosial penderita. Beberapa panti perawatan/rehabilitasi penderita gangguan jiwa ternyata sangat jauh dari harapan profesional untuk dapat menyembuhkan atau melakukan rehabilitasi penderita. Walapun mereka mencantumkan nama dokter atau psikiater sebagai Universitas Gadjah Mada
10
pengawas, dalam kenyataannya dokter tidak pernah datang visite . Panti-panti ini hanya mirip rumah penampungan penderita gangguan jiwa. bagi keluarga yang tidak mau direpotkan penderita gangguan jiwa bagi keluarga yang tidak mau direpotkan penderita. Tujuan pencegahan tersier adalah untuk menurunkan prevalensi defek dan kecacatan residual yang disebabkan oleh penyakit atau gangguan. Pada kasus gangguan mental, pencegahan tersier memungkinkan mereka dengan penyakit mental kronis untuk mencapai tingkat fungsional tertinggi yang dimungkinkan. Kecacatan yang berhubungan dengan penyakit mental kronis adalah masalah sosiaI, ekonomi, dan kesehatan masyarakat yang utama. Di Amerika Serikat kecacatan tersebut yang mengenai lebih dari 3 juta orang, adalah sangat menghabiskan biaya, dan menyebabkan penderitaan bagi orang yang terkena, keluarga, dan lingkungannya. Walaupun istilah “penyakit mental kronis” biasanya dihubungkan dengan pasien lanjut usia yang mempunyai riwayat perawatan di rumah sakit karena penyakit mental yang lama, pengertian ini sekarang telah diperluas dengan memasukkan dewasa muda dengan berbagai gangguan mental yang telah timbul di jaman deinstitusionalisasi. Banyak dari mereka yang tidak pernah dirawat di rumah sakit, tetapi kemampuan mereka untuk menjalani kehidupan yang produktif di dalam masyarakat adalah sangat terganggu. Rehabilitasi psikiatrik menjawab kebutuhan medis, psikiatris, dan sosial dari orang sakit mental persisten
Pencegahan Tersier Yang dimaksud dengan pencegahan tersier dalam ilmu kedokteran jiwa pencegahan adalah usaha untuk mengurangi cacat atau rendahnya fungsi peran yang diakibatkan gangguan jiwa. Sasaran utama usaha pencegahan tersier ini adalah para mantan penderita gangguan jiwa yang sudah menjalani perawatan dan mencapai tingkatan remisi tertentu. Apabila usaha ini berhasil, maka terjadi penurunan jumlah penderita gangguan jiwa yang menjadi cacat atau tergantung hidupnya pada keluarga atau tergantung hidupnya pada keluarga atau Iingkungan (dependent rate). Ada satu program dalam pencegahan tersier, yaitu rehabilitasi. Rehabilitasi. Program rehabilitasi penderita gangguan jiwa sebenarnya harus dimulai pada saat pertama mengalami gangguan jiwa. Program ini berusaha menjamin kesinambungan tanggung jawab atas perawatan penderita, meliputi pengobatan selama dirawat-inap, segera setelah pasca perawatan inap, dan setelah dikembalikan kepada keluarga. Dengan demikian sudah dilakukan perencanaan tindakan dan terapi selama dirawat di rumah sakit, jenis rehabilitasi yang diberikan, kegiatan untuk revalidasi segera setelah pasca perawatan-inap, dan sesudah penderita berperan kembali dalam keluarga dan masyarakat. Jenis rehabilitasi penderita hendaknya disesuaikan dengan diagnosis dan Universitas Gadjah Mada
11
profesi penderita . Pelaksanaan rehabilitasi kerja bagi penderita skizofrenia yang selama ini dilakukan di rumah sakit perlu dievaluasi manfaat dan efektivitasnya.
Pemulangan Pasien Deinstitusionalisasi adalah proses di mana sejumlah besar pasien dipulangkan dari rumah sakit psikiatrik untuk kembali ke masyarakat untuk mendapatkan perawatan rawat jalan. Kebijaksanaan ini, yang dimulai pada awal 1950-an, menyebabkan penurunan populasi rumah sakit psikiatrik negara dan Iebih dari 560.000 tempat tidur pada waktu tersebut sampai kira-kira 100.000 tempat tidur sekarang ini. Banyak pasien dilepaskan ke dalam berbagai kIinik pascarawat, di mana mereka terus mendapatkan pengobatan psikiatrik dan pelayanan rehabilitasi. Pasien Iainnya ditempatkan didalam institusi yang baru, seperti waIway house” fasilitas “board-and-care,” dan unit-unit perumahan masyarakat. Banyak yang harus dirawat kembali di rumah sakit, dan timbul kebijaksanaan “revolving-door,“ dengan sampai 80 persen pasien dirawat kembali dalam waktu dua tahun setelah dipulangkan Transinstitusionafisasi adalah pengalihan status rumah sakit pasien ke fasilitas lain. Banyak yang percaya bahwa satu masalah telah ditukar dengan masalah lain tanpa memecahkan masalah penyakit mental kronis . Saat jumlah tempat tidur rumah sakit negara menurun, jumlah tempat tidur rumah sakit psikiatrik di rumah sakit umum telah meningkat sampai 48.000, tempat tidur psikiatrik pribadi sampai 67.000, dan tempat tidur veteran sampai 25.000. Sebagian bermakna penderita penyakit mental menerima pelayanan psikiatrik seperti orang
tahanan.
Penahanan
masih
merupakan
komponen
yang
penting
dan
transtitusionalisasi. Satu penelitian memperkirakan bahwa 31 persen penderita penyakit mental didalam penjara perkotaan adalah tidak mempunyai rumah sebelum ditahan. Penderita penyakit mental berat adalah dua sampai tiga kali lebih menonjol di dalam populasi penjara dibandingkan pada masyarakat umum. Banyak penderita penyakit mental tunawisma yang ditahan untuk kejahatan kecil yang merupakan cara untuk bertahan hidup (sebagai contohnya, memasuki gedung atau kendaraan untuk mendapatkan tempat perlindungan) atau untuk perilaku yang berlangsung diakibatkan oleh psikotes. Beberapa penelitian telah menemukan bahwa — tanpa sistem pengobatan dari berbagai segi dan aktif yang mau untuk memikul tanggung jawab untuk semua segi perawatan pasien — pasien penyakit mental mengalami kemunduran di dalam masyarakat seperti di rumah sakit negara. Satu masalah utama yang dihadapi oleh pasien yang sakit kronis adalah bahwa penyakitnya mengganggu kemampuan mereka untuk menghadapi
Universitas Gadjah Mada
12
masalah (coping skill), menyebabkan mereka kemungkinan mengalami penurunan ke lingkungan yang lebih penuh dengan stres dan kemiskinan Hasil akhir adalah meningkatnya jumlah orang tunawisma di daerah perkotaan Pasien deinstitusionalisasi memerlukan bantuan sosial yang kuat, seperti koseling kejuruan dan rekreasional, pengobatan psikiatrik menyeluruh, pekerjaan dengan gaji, dan perumahan. Bantuan belum diberikan sampai tingkat yang diinginkan oleh perencana dan pendukung deinstitusionalisasi, terutama karena tidak adanya pendanaan yang adekuat pada tingkat federal, negara bagian , dan lokal. Adalah memalukan bahwa dana untuk pelayanan masyarakat pascarawat bagi penderita penyakit mental adalah terus menurun ; kecuali kecenderungan tersebut dibalikkan, deinstitusionalisasi akan tetap merupakan kebijaksanaan publik yang gagal. Beberapa kalangan telah menganjurkan bahwa persediaan dana yang terbatas sebaiknya disalurkan untuk meningkatkan rumah sakit negara yang telah ada sehingga pasien dengan gangguan mental kronis dan penderita penyakit mental yang tunawisma dapat dirujuk ke sistem dan menerima perawatan yang sesuai Gelandangan Psikotik
Pupulasi tunawisma yang penderita penyakit mental terus bertambah ; satu penelitian besar menemukan peningkatan sebesar 7 persen pada tunawisma dengan penyakit mental di perkotaan dalam periode 19 bulan, dengan disertai penurunan jumlah tempat tidur di tempat penampungan Peneletian di tahun 1991 memperkirakan bahwa rata-rata 33 persen tunawisma adalah penderita penyakit mental. Presentasi terentang dan 15 persen tunawisma di Kansas City, Missouri, sampai 70 persen tunawisma penderita penyakit mental juga mengalami ketergantungan pada alkohol atau zat lainnya. Presentasi perkiraan pasien dengan diagnosis ganda tersebut terantang dari 23 persen di Philadelphia sampai lebih dari 60 persen di beberapa kota besar di Amerika Serikat . Terdapat peningkatan 9 persen pada tunawisma dengan diagnosis ganda selama periode 19 bulan terakhir, dengan disertai peningkatan rata-rata lamanya keadaan tunawisma bagi penderita penyakit mental yang tunawisma Seperti penderita penyakit mental kronis, tunawisma yang penderita penyakit mental adalah suatu populasi yang heterogen , tanpa keseragaman dalam diagnosis, demografik, daya kerja fungsional, atau riwayat tempat tinggal. Satu kategori membagi mereka menjadi orang jalanan, tunawisma episodik, dan tunawisma situasional. Orang jalanan (street people) biasanya menderita skizofrenia atau ketergantungan zat atau keduanya, riwayat perawatan di rumah sakit psikiatrik, dan berbagai masalah kesehatan. Tunawisma episodik (episodic Universitas Gadjah Mada
13
homeless) biasanya berusia lebih muda orang jalanan dan kemungkinan dianggap sebagai pasien yang sulit, dengan gangguan kepribadian, penyalahgunaan zat, dan gangguan mood mereka secara sporadik menggunakan berbagai pelayanan kesehatan mental. Tunawisma situasional (situasionally homeless) mempunyai masalah dalam stres situasional ketimbang psikopatologinya. Tunawisma dengan penyakit mental tidak semata-mata tidak mempunyai tempat tinggal. Mereka seringkali sama sekali terlepas dan mempunyai sedikit, jika ada hubungan dengan masyarakat. Mereka adalah pengangguran, terisolasi secara sosial, dan lepas dari kontak dengan keluarganya . Wanita tunawisma lebih besar kemungkinannya memiliki keterampilan sosial dan jaringan sosial yang utuh dibandingkan laki-laki. Pada umumnya, tunawisma dengan penyakit mental adalah untuk diobati karena tingkat penarikan diri dan kecurigaannya yang tinggi, psikopatologi, gaya hidup tunawisma, atau pengalaman masa lalu yang negatif dengan sistem kesehatan mental Didalam satu kelompok pasien tunawisma dengan penyakit mental yang diteliti, sebagian besar menderita skizofrenia dan gangguan skizoafektif. Sebagian besar pasien mempunyai riwayat penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya. Hampir sepertiga pasien memiliki penyakit fisik yang menyertai yang sekunder dari ketergantungan alkohol. Sejumlah besar pasien mempunyai riwayat penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya. Pasien juga menderita masalah medis yang bermakna, termasuk anemia, investasi kutu, defisiensi gizi (defisiensi B12, asam folat, dan zat besi) , selulitis , dan bukti-bukti pemaparan dan peningkatan insidensi tuberkulosis. Seorang pria berusia 35 tahun dengan riwayat skizofrenia paranoid selama 10 tahun dengan penyulit ketergantungan alkohol tinggal di dalam penampungan kota, di mana ia dikenali sebagai psikotik atas dasar perilakunya yang kacau yang berhubungan dengan halusinasi. Ia dimasukkan ke dalam program penatalaksanaan kasus intensif. MeIaIui usaha yang berulang, pengelola program kasus intensif membantu pasien mendapatkan manfaat dan memulai pengobatan dengan fluphenazine (Prolixin), seperti yang diresepkan oleh dokter psikiatrik yang mengunjunginya. Setelah pasien distabilkan, pengelola kasus intensifnya menempatkan di dalam tempat tinggal yang mendukung dengan ditemani seorang pekerja sosial dan anggota staf psikiatrik. Tempat tinggal berlaku sebagai perwakilan yang dibayar dengan cek atas nama pasien. Pada saat yang sama, pasien mengikuti suatu program intensif untuk perilaku penyalahgunaan obat yang menderita sakit mental pada rumah sakit yang berdekatan Ia tetap didalam program dan terus menggunakan medikasinya selama dua tahun sebelum meninggalkan program karena keinginannya untuk lebih mengontrol keuangannya. Satu tahun kemudian, tim lapangan menemukan ia berlaku sangat aneh dan berbicara sendiri di sebuah terminal kereta api kota. Ia menerima sepotong roti dan secara Universitas Gadjah Mada
14
sukarela pergi ke bangsal yang khusus untuk pengobatan tunawisma yang sakit mentaI. Setelah stabilisasi, ia dipindahkan kerumah sakit negara untuk perawatan lanjutan. Saat tilikannya tentang saling pengaruh penyakit psikiatriknya dan penyalahgunaan alkohol berkembang, dicoba penempatan dimasyarakat. Beberapa tunawisma yang sakit mental tetap didalam batas geografik ; yang lainnya bepergian dan satu bagian negara ke bagian lainnya. Karena faktor demografi, epidemioIogi, riwayat, dan kebutuhan pengobatan tunggal yang dianjurkan. Di samping pelayanan tradisional yang selengkapnya — penilaian, intervensi krisis, peninjauan medikasi, latihan keterampilan psikososial , dan perumahan penderita penyakit mental Tunawisma mungkin memerlukan pelayanan yang lebih tradisional, seperti kotak surat di mana cek dan petugas kesejahteraan sosial dapat diterima fasilitas mandi, dan pelayanan untuk menghilangkan kutu-kutu Sistem pelayanan kesehatan mental yang tradisional mungkin menyebabkan suatu penghalang untuk mencapai orang tunawisma yang sakit mental. Seringkali suatu penghaIang tersebut semata-mata disebabkan oleh tidak dapatnya pelayanan memenuhi kebutuhan khusus pasien atau sebagai akibat keterbatasan geografik dan fungsional. Program perumahan untuk penderita sakit mental kronis seringkali terbatas untuk pasien yang berfungsi baik, dengan demikian menyingkirkan orang-orang jalanan yang berfungsi tidak baik. Program pelayanan yang efektif adalah termasuk penetapan untuk penampungan dan makanan, pusat kunjungan (drop In center), kontak lapangan (outreach contact), dan usaha keras secara kerjasama antara badan kesehatan mental dengan badan-badan lain di dalam masyarakat (sebagal contohnya, Salvation Army dan organisasi-organisasi gereja). Tunawisma dengan penyakit mental dapat diobati melalui program lapangan dan pengobatan mengikuti kebutuhan specifik mereka. Pengobatan yang efektif dapat dicapai dengan program pengobatan bagi pelaku penyalahgunaan obat yang sakit mental. Banyak pasien tidak dapat berfungsi di dalam masyarakat , bahkan dengan bantuan yang bermakna. Bagi mereka, perawatan di rumah sakit jangka panjang mungkin merupakan cara satusatunya untuk menjaga kesejahteraan mereka. Pemerintah perlu menerima kenyataan tersebut jika ingin memenuhi kebutuhan pasien. Program lapangan di jalanan adalah komponen penting di dalam menjawab masalah tunawisma dengan penyakit mental, karena banyak pasien tidak menggunakan tempat penampungan. Mereka yang menggunakan penampungan memerlukan program lapangan yang didasarkan pada tempat penampungan (shelter — based treach program), karena mereka tidak mencari pengobatan dengan cara yang umumnya. Program lapangan di jalanan telah berhasil dengan menggunakan tim multidisiplin yang terdiri dari dokter psikiatrik, pekerja sosial, dan perawat. Pendekatan ada tunawisma yang sakit mental adalah termasuk melakukan kontak singkat yang beruIang sambil Universitas Gadjah Mada
15
menawarkan makanan dan pelayanan konkrit sebagai cara untuk mengikutsertakan. Pasien tidak dapat menenima wawancara psikiatrik standar; dengan iklan, pemeriksaan harus dibuat dengan observasi, dengan perhatian khusus pada perawatan diri, perilaku kacau, kemungkinan masalah fisik, dan perubahan kecenderungan penampilan atau perilaku dengan berjalannya waktu. Riwayat kolateral dari polisi dan pekerja di masyarakat seringkali bernilai Pasien yang bunuh diri, membunuh, atau tidak mampu untuk merawat dirinya sampai sendiri sampai titik yang menimbulkan bahaya bagi dirinya sendiri adalah memerlukan perawatan di rumah sakit. Perawatan di rumah sakit secara paksa (involuntary hospitalization) di bawah keadaan tersebut adalah kontroversial karena adanya pelanggaran hak-hak pasien. Tetapi, untuk kebanyakan pasien tersebut, perawatan di rumah sakit secara paksa adalah menyelamatkan hidupnya. Tim lapangan harus mempunyai hubungan yang kuat dengan petugas hukum setempat. Beberapa dokter lapangan boleh secara legal mengirim pasien secara paksa ke rumah sakit yang untuk. Jika pasien di rawat di rumah sakit, diperlukan pemeriksaan yang menyeluruh dengan perhatian khusus pada masalah medis yang terdapat bersama, penyalahgunaan zat, dan gangguan kognitif. Medikasi psikotropik dan lingkungan terapetik yang menekan kan observasi perawat, aktivitas terapi, dan psikoedukasi adalah diperlukan Banyak pasien tunawisma dengan penyakit mental adalah nonverbal dan mengalami regresi yang jelas. Sebagai akibatnya, banyak yang memerlukan lebih dan perawatan di rumah sakit jangka pendek; mereka perlu dipindahkan ke fasilitas negara Banyak pasien mencapai kemajuan yang sangat banyak sehingga mereka dapat ditempatkan di dalam masyarakat. Penempatan yang paling tepat adalah tempat tinggal masyarakat dengan disertai pekerja sosial dan pelayanan psikiatrik, dikombinasikan dengan suatu tingkat struktur . Pemulangan pasien ke tempat penampungan atau suatu apartemen tanpa pengawasan adalah tidak adekuat. Tindakan ini adalah patut dicela dan tidak wajar bagi pasien sakit memerlukan bantuan dan berbahaya bagi masyarakat kota jika tunawisma ditemukan di setiap sudut kota. Menyerahkan pasien kepada pengelola perawatan intensif sebelum pemulangan dapat mempermudah transisi, memberikan bantuan yang diperlukan dan kesinambungan perawatan. Perhatikan pada kebutuhan pasien individual adalah penting jika rencana jangka panjang ingin menjadi efektif. Adalah tragis bahwa perencanaan jangka panjang yang dibiayai tersebut adalah tidak memecahkan masalah politis. Lansia Populasi lanjut usia akan meningkat dengan diperkirakan 125 persen pada tahun 2030 dan akan membutuhkan tiga kali lebih banyak perawatan di tempat perawatan dari pada yang tersedia sekarang ini. Biaya perawatan tersebut akan membengkak dari 44 milyar dollar di tahun 1990 menjadi diperkirakan 187 milyar dollar di tahun 2030. kebutuhan akan Universitas Gadjah Mada
16
profesional akan meningkat karera meningkatnya proporsi lanjut usia yang tidak mempunyai dukungan keluarga. Sebagai akibatnya, keuangan perawatan jangka panjang adalah masalah yang besar. Beberapa kalangan telah menganjurkan pemecahan sektor-pribadi yang termasuk membuat asuransi perawatan jangka panjang dapat dibuka melalui insentif pajak. aturan asuransi dan lebih menekankan pada ketentuan perawatan di rumah sebagai pengganti untuk perawatan di tempat perawatan untuk menurunkan pembayaran dan premi asuransi. Yang lainnya telah menyebut program perawatan jangka panjang nasional sebagai bagian dari rencana kesehatan nasional. Sekarang ini, banyak beban perawatan jangka panjang bagi lanjut usia dibebankan pada keluarga. Lebih dari 70 persen orang yang mendapatkan perawatan jangka panjang menyandarkan pada pengasuh yang tidak dibayar. Jelas bahwa perubahan dalam masalah keuangan dan pengiriman untuk perawatan jangka panjang akan diperlukan untuk memenuhi meningkatnya keperluan bertambahnya bagian populasi ini. FAKTOR SOSIAL EKONOMI Faktor sosial dan ekonomi secara bermakna mempengaruhi status kesehatan negara dan
timbulnya
pelayanan
kesehatan.
Mengetahui
kualitas
suatu
populasi
yang
mempengaruhi kesehatannya, penyakitnya, dan kematiannya adalah berguna jika menilai kebutuhan kesehatan sekarang, merancang fasilitas dan program untuk di masa depan, dan mengalokasikan dana untuk mengoptimalkan pelayanan yang adekuat Badan Kesehatan Dunia (WHO ; World Health Organization) mengidentifikasikan kesehatan sebagai keadaan kesehatan fisik, mental, dan sosial yang lengkap dan bukan semata-mata tidak adanya penyakit. Dalam usahanya meningkatkan kesehatan, sistem pelayanan kesehatan Amerika telah berusaha untuk memberikan dan menjaga perawatan medis dengan kualitas yang tinggi untuk semua penduduknya sambil meningkatkan riset dan teknologi kedokteran. Penekanan sekarang ini terhadap perawatan kesehatan adalah pada pencegahan dan peningkatan (promosi) kesehatan. meningkatkan biaya perawatan kesehatan telah menjadi halangan yang bermakna dalam memenuhi tujuan tersebut. Tujuan usaha untuk mengontrol biaya tersebut mempengaruhi distribusi dana pelayanan kesehatan, pembentukan jaya pelayanan kesehatan, dan mekanisme pembayaran kembali untuk jasa tersebut Masalah sosioekonomi yang utama dalam pelayanan kesehatan adalah Amerika Health Security Bill yang diajukan oleh Presiden Bill Clinton di tahun 1993. Ketentuan pajak tersebut dan pengaruhnya dibicarakan secara terinci pada akhir bab ini Gaya hidup dan kebiasaan pribadi adalah faktor utama dalam penyebab penyakit dan kematian i Amerika Serikat, berjumlah kira-kira 70 persen dari semua penyakit, baik mental maupun fisik . Sebagai contohnya, obesitas adalah berhubungan dengan penyakit jantung
Universitas Gadjah Mada
17
dan diabetes , dan penambahan berat badan seseorang secara Iangsung berhubungan dengan pola kebiasaan makan dan olah raga Banyak kematian akibat kanker telah dihubungkan dengan kebiasaan diet yang buruk dan mengunyah atau menghisap tembakau. Selama lima tahun terakhir menghisap rokok telah terus menurun . Presentasi sesuai usia laki-laki dengan usia 18 tahun dan lebih yang menghisap rokok adalah menurun. Persentasi sesuai usia laki-laki 18 tahun dan lebih yang menghisap rokok adalah menurun , dan 31 persen di tahun 1987 menjadi 28 persen di tahun 1991 ; merokok di antara wanita menurun dari 26 persen di tahun 1987 menjadi 24 persen di tahun 1991. untuk wanita yag berusia 55 sampai 70 tahun, kanker paru-paru adalah penyebab kematian yang utama Aktivitas fisik yang teratur mempunyai suatu efek yang positif pada penurunan stes. hal ini juga berguna dalam mengobati dan mencegah masalah mental tertentu seperti gangguan kecemasan dan gangguan depresi dan masalah fisik tertentu seperti obesitas , penyakit jantung , diabetes, dan tekanan darah tinggi. Suatu kecenderungan di Negara ini selama dua dekade terakhir menyatakan bahwa, walaupun jumlah orang dewasa yang melakukan latihan tiap hari meningkat, kurang dari setengah dari anak usia sekolah yang berolah raga teratur setiap harinya. Pencegahan kecelakaan juga harus menghindari banyak kematian prematur. Pendidikan tentang kebiasaan mengendarai yang aman, khususnya tidak menggunakan alkohol selama mengendarai, akan menyelamatkan lebih dari 100.000 kehidupan tiap tahunnya, khususnya di antara dewasa muda Insidensi penyakit dipengaruhi oleh usia. Delapan puluh enam persen orang yang berusia lebih dari 65 tahun mempunyai satu atau Iebih kondisi konis. Tiga kondisi konis utama pada lajur usia adalah artritis, hipertensi, dan penyakit jantung. Gangguan pendengaran, diabetes, katarak , dan vena vankosis juga merupakan masalah kronis yang sering. Masalah kesehatan mental juga meningkat dengan bertambahnya usia. Walaupun kronisitas adalah satu faktor di antara lanjut usia , orang muda lebih mungkin terkena penyakit akut dibandingkan lanjut usia. Tiga masalah medis akut yang paling sering, pada keseluruhan kelompok usia, adalah gangguan jalan nafas bagian atas, influenza , dan cedera. Usia mempengaruhi penggunaan semua jasa pelayanan kesehatan . Baik orang yang muda (usia 20 sampai 30) dan orang yang berusia lebih dan 65 tahun cenderung menderita Iebih banyak penyakit dan membutuhkan Iebih banyak pelayanan kesehatan dibandingkan orang yang dalam masa dewasa pertengahan. Kebiasaan perawatan kesehatan anak-anak kecil seringkali dibentuk mengikuti orang tuanya. Pengalaman sebelumnya dengan pelayanan kesehatan mempengaruhi sikap dan perilaku di masa depan
Universitas Gadjah Mada
18
Pendidikan tentang kecelakaan di rumah akan menyelamatkan kira-kira 28.000 kehidupan setiap tahunnya, khususnya di antara lanjut usia, yang berjumlah dua pertiga dari semua kecelakaan yang terjadi di rumah Status sosioekonomi seseorang tidak didasarkan semata-mata pada penghasilan tetapi juga termasuk faktor tertentu seperti pendidikan, pekerjaan, dan gaya hidup. Insidensi penyakit mental di pengaruhi oleh status sosioekonomi yang rendah kemungkinan menderita hipertensi, artritis, penyakit saluran pernafasan bagian atas, kesulitan bicara, dan penyakit mata. Orang dengan status sosioekonomi rendah mempunyai harapan hidup yang Iebih rendah, karena panjangnnya umur secara positif berhubungan dengan tingkat status sosioekonomi Terdapat hubungan yang positif antara status sosioekonomi dan kesehatan mental; dengan demikian, orang dengan status ekonomi yang tinggi mempunyai kesehatan mental yang Iebih baik dibandingkan orang dewasa status sosioekonomi rendah. Dengan memperhatikan insidensi psikopatologi, beberapa penelitian telah menemukan persentasi gangguan bipolar I yang sedikit lebih tinggi pada orang dengan status sosioekonomi tinggi dan jumlah skizofrenia yang lebih besar dan biasanya pada orang dalam kelompok status sosioekonomi rendah Kemiskinan berhubungan dengan banyak masalah jangka panjang, seperti kesehatan mental yang buruk dan meningkatnya mortalitas, gangguan mental, gagal sekolah, tindakan kriminal, dan penyalahgunaan zat. Di tahun 1992 kira-kira 14,5 persen dan semua orang Amerika berada di bawah tingkat kemiskinan, yang ditentukan oleh pemerintah pada 11.186 dolar setahun untuk rumah tangga dengan tiga orang yaitu terdiri dari dua dewasa dan satu anak. Wanita lebih besar kemungkinannya untuk miskin dibandingkan lakilaki, dan anak-anak adalah kelompok usia yang paling miskin, dimana satu dan antara lima anak hidup di bawah garis kemiskinan juga berhubungan dengan etnisitas, di mana kira-kira 85 persen orang yang miskin adalah golongan kulit hitam dan hispanik. Tidak tergantung pada usia. wanita lebih sering mencari pelayanan kesehatan dan dirawat di rumah sakit dibandingkan laki-Iaki. Wanita paling sering dirawat di rumah sakit untuk melahirkan, penyakit jantung, dan kanker, sedangkan laki-laki dirawat di rumah sakit karena penyakit jantung, kanker, dan fraktur. Tiga kondisi kronis yang paling sering yang membatasi aktivitas bagi laki-laki adalah gangguan jantung, artritis dan gangguan punggung atau tulang belakang ; untuk wanita, kondisi kronis yang paling sering adalah artritis, gangguan jantung, dan hipertensi. Ras mempengaruhi penggunaan fasiliatas pelayanan kesehatan . Di tahun 1990 ratarata jumlah kontak dokter adalah 10 persen lebih tinggi untuk orang kulit putih dibandingkan kulit hitam (5,6 dibandingkan dengan 5.1 kontak). Perawatan ambulasi untuk orang kulit hitam adalah dua kali lebih sering terjadi di rumah sakit rawat jalan dan lingkungan klinis Universitas Gadjah Mada
19
dibandingkan untuk orang kulit putih (24 persen dibandingkan dengan 12 persen kontak dokter di tahun 1990). Angka kondisi kronis seperti obesitas, diabetes, penyakit jantung, hipertensi, dan artritis adalah lebih tinggi pada kulit hitam dibandingkan kulit putih Lingkungan berperan pada kira-kira seperempat masalah kesehatan sekarang ini. Pemaparan dengan nisiko Iingkungan tertentu seperti limbah toksik bahaya alam, timbal , abestos, dan dioksin adalah sumber utama penyakit dan kematian pada manusia. Penyakit yang ditularkan melalui air (water-borne disease), khususnya yang terjadi pada kerang dan air yang terpolusi, adalah penyebab utama kesakitan dan kematian. Kira-kira 75 persen dan semua karsinogen adalah berasal dan lingkungan. Satu tempat dengan insidensi kanker kandung kemih yang tertinggi adalah pada tempat industri tertentu di New Jersey, di mana 25 persen dan semua pekerja bekerja di industri kimia. Hampir 67 persen dan laki-laki yang meninggal akibat pneumokoniosis pekerja batubara tinggal di Pennsylvania Antara tahun 1985 dan 1986, emisi timbal diturunkan hampir 60 persen, dan 21.000 menjadi 9.000 metrik ton setahun, sebagian besar disebabkan oleh aturan Environmental Protective Agency (EPA) yang mengharuskan pengolah bahan bakar menurunkan kandungan timbal dalam bensin Dengan mengingat kesehatan mental, gangguan mental biasanya timbul di antara orang-orang saat lingkungan mereka berubah dan masyarakat pinggiran kota ke dalam kota Motalitas dan Morbiditas Status kesehatan dan kebutuhan kesehatan populasi dapat dinilai dengan memeriksa kecenderungan kesehatan secara umum, termasuk angka kematian, penyebab kematian, dan panjangnya umur. Adanya gangguan medis tertentu mempengaruhi kebutuhan untuk sistem, program, dan personal pemberi pelayanan kesehatan tertentu. Status kesehatan umum suatu populasi menentukan kebutuhan keseluruhan akan pelayanan dan biayanya. Di tahun 1991 angka kematian dan semua kelompok usia di Amerika Serikat adalah 806,3 per 100.000, menurut National Center for Health Statistics . Angka kematian turun kira-kira 10,5 persen di tahun 1980-an, dan angka tersebut terus menurun Di Tahun 1991 tiga penyebab kematian yang utama adalah penyakit jantung, kanker, dan stroke, dalam urutan yang menurun. Penyakit paru-paru obstruktif kronis termasuk bronkitis, asma, dan emfisema) mengambil posisi kecelakaan sebagai penyebab kematian nomor empat, sebagian karena turunnya kematian pada kendaraan bermotor. Di tahun 1991, human immunodeficiency Virus (HIV) menjadi penyebab kematian yang utama di antara orang yang berusia 25 sampai 44 tahun. Walaupun gangguan mental mungkin tidak memainkan peranan besar dalam angka mortalitas, tetapi gangguan itu kemungkinan merupakan faktor utama dalam angka morbiditas dan juga merupakan penyebab besar hilangnnya hari kerja. Universitas Gadjah Mada
20
Angka mortalitas cukup berbeda menurut jenis kelamin dan ras. Wanita angka mortalitas yang lebih rendah dibandingkan laki-laki dalam semua kelompok usia, tetapi perbedaan tersebut telah menurun dalam tahun-tahun ini. Minoritas rasial dalam populasi tertentu mempunyai angka kematian yang tertinggi dibandingkan populasi mayoritas. Penyebab kematian utama untuk masing-masing kelompok jenis kelamin dan ras adalah penyakit jantung. Angka mortalitas untuk penyakit jantung, kanker, dan stroke adalah paling tinggi pada laki-laki kulit hitam dan lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan wanita Penyebab kematian yang paling umum diantara remaja dan dewasa muda (usia 5 sampai 24 tahun) adalah kecelakaan ; tigaperempat dari kematian terjadi dalam mobil. Pembunuhan dan bunuh diri masing-masing adalah penyebab kematian nomor dua dan nomor tiga dalam kelompok usia tersebut. Untuk anak-anak yang berusia dibawah 14 tahun, penyebab utama kematian dalam urutan adalah kecelakaan, kanker, dan anomali konginental. Laki-laki adalah lebih mungkin meninggal akibat infark miokardium dibandingkan wanita, tetapi wanita mempunyai kemungkinan penyakit serebrovaskular yang lebih tinggi. Kanker menyebabkan kira-kira 22 persen dari semua kematian. Kematian akibat kanker meningkat pada wanita dan menurun pada laki-laki, yang menyatakan meningkatnya kebiasaan merokok pada wanita sejak awal tahun 1960-an sebagal kemungkinan faktor dalam perubahan itu. Menghisap rokok memberikan risiko yang lebih tinggi bagi wanita dibandingkan laki-laki : wanita berusia 55 tahun yang menghisap rokok mempunyai risiko yang lebih tinggi mengalami hipertensi, kolesterol yang tinggi dan infark miokardium dibandingkan laki-laki usia 55 tahun yang merokok. Mortalitas bayi di Amerika Senkat adalah tinggi dibandingkan dengan negara lain. Angka kematian adalah 8,9 kematian tiap 1.000 kelahiran hidup pada tahun 1989, yang menempatkan negara ini di urutan di bawah, 11 negara lainnya. Angka mortalitas untuk bayi kulit hitam (17,6) adalah dua kali lebih tinggi dibandingkan bayi kulit putih (7,3) Perawatan prenatal yang baik berperan dalam angka mortalitas bayi yang rendah; walaupun kira-kira 80 persen wanita kulit putih mendapatkan perawatan prenatal, hanya kira-kira 65 persen wanita kulit hitam , 60 persen wanita Amerika Asli, dan 75 persen wanita Asia Amerika yang mendapatkan perawatan tersebut. Di samping itu, tingginya angka wanita kulit hitam yang menderita sindroma imunodefisiensi didapat (AIDS; acquired immunodefisiency syndrome), berperan dalam mortalitas neonatus. Pada tahun 1993, anak-anak kulit hitam berjumlah sampai 55 persen dari semua kasus pada anak-anak di bawah usia 13 tahun, dan Hispanik Amerika berjumlah 24 persen Menurut U.S. National Center for Health Statistic, di Amerika Serikat harapan hidup untuk semua usia, jenis kelamin, dan kelompok ras terus meningkat sejak pergantian abad. Meningkatnya lama hidup orang Amerika dalam 24 tahun terakhir ini sebagian adalah karena Universitas Gadjah Mada
21
penurunan dramatik kematian akibat penyakit jantung dan penyakit serebrovaskular, turun sebesar 33 persen. Di tahun 1992 rata-rata harapan hidup sejak kelahiran adalah 75,5 tahun. Laki-laki kulit hitam memiliki harapan hidup yang paling pendek (64,6 tahun). Laki-laki kulit putih (72,9 tahun), wanita kulit hitam tahun (73,8), dan wanita kulit putih (79,6 tahun) semuanya hidup lebih lama dibandingkan laki-laki kulit hitam (73,8 tahun) , dan wanita kuilt putih (79,6 tahun) semuanya hidup lebih lama dibandingkan laki-laki kulit hitam. Walaupun harapan hidup adalah lebih tinggi dibandingkan laki-laki (78,9 tahun dibandingkan dengan 72 tahun perbedaan tersebut telah berkurang dalam tahun belakangan ini Penyelenggaraan pelayanan kesehatan adalah termasuk sejumlah besar orang berbagai profesi yang merawat oragn sakit. Di samping dokter, personal pelayanan kesehatan adalah perawat, dokter gigi, ahli psikologi, pekerja sosial, pediatris, ahli, ahli terapi bicara, dan ahli terapi kejduruan. Lebih dari 3 juta orang adalah bekerja di pekerjaan yang berhubungan dengan kesehatan. Di tahun 1992 terdapat kira-kira 635.000 dokter ,151 .000 dokter gigi, dan 1,9 juta perawat yang bertugas di Amerika Serikat. Kira-kira 21 persen dokter adalah lulus di luar Amerika Serikat atau Canada, suatu angka yang telah terus tetap sejak tahun 1980. dokter psikiatrik adalah kira-kira 35.000. Walaupun jumlah dokter adalah distribusinya merupakan suatu masalah . Rasio dokter-pasien yang tinggi terdapat di North-east dan California ; tetapi konsentrasi yang rendah terdapat di seIatan dan di tempat pegunungan. Dokter psikiatrik cenderung terkonsentrasi di daerah perkotaan. Dokter pelayanan primer berjumlah kira-kira 35 persen dari semua dokter dan biasanya disebut sebagai praktek umum (general practitioner), dokter keluarga (family practitioner), dokter penyakit dalam (internist), dan dokter penyakit anak-anak (pediatrician). Perawatan primer telah didefinisikan sebagai jenis pemberian pelayanan kesehatan yang menekankan kontak pelayanan pertama dan menerima tanggung jawab pasien secara terus menerus dalam pemeliharaannya kesehatan dan terapi. Banyak yang percaya bahwa dokter psikiatrik juga harus diklasifikasikan sebagai spesialitas perawatan primer. Hal tersebut belum terjadi sekarang ini. Proyeksi pada tahun 1960-an menunjukkan kekurangan, keseimbangan, dan kelebihan dalam distribusi dokter secara keseluruhan di berbagai spesialisasi. Pada tahun 2000, akan terdapat lebih dari 650.000 dokter di Amerika Serikat. Akan terjadi penyediaan dokter yang berlebihan (oversuply) dalam spesialitas tertentu, seperti bedah, oftalmologi, dan bedah saraf. Bidang di mana persediaan akan seimbang dengan kebutuhan adalah penyakit kulit, dokter keluarga, THT, dan pediatrik . Bidang satu-satunya yang diperkirakan kekurangan adalah psikiatrik, kedokteran gawat darurat, dan kedokteran pencegahan Terdapat kecenderungan ke arah meningkatnya dokter perawatan primer menjadi 50 persen dari semua dokter dan menurunnya jumlah dokter spesialis Universitas Gadjah Mada
22
Di tahun 1990 rata-rata dokter mempunyal pendapatan kotor kira-kira 200.000 dolar setahun ; bedah saraf, bedah ortopedik, dan bedah plastik merupakan spesialis dengan bayaran yang tertinggi (lebih dan 350.000 dotar setahun) ; dokter keluarga, dokter pediatrik , dan dokter psikiatri mendapatkan bayaran yang terendah (kurang dari. 150.000 dolar setahun) . Rata-rata pendapatan bersih setelah pengeluaran dan semua dokter adalah 164.000 dolar pada tahun 1990 ; tetapi , setengah dan semua dokter mendapatkan penghasilan kurang dan 130.000 dolar Pendapatan dokter dalam konteks . Di tahun 1992 Amerika Medical Association membuat pengamatan berikut ini: Pendapatan dokter adalah tinggi dibandingkan dengan banyak pekerjaan. Tidak terdapat penjelasan tunggal mengapa hal ini terjadi. Berikut ini adalah beberapa faktor yang harus dipertimbangkan. Dokter bekerja lebih lama, seringkali dalam stres, dan harus terus memperhatikan perkembangan medis yang baru . Rata-rata jumlah jam kerja dalam seminggu adalah 59,1 jam di tahun 1990, kira-kira 48 % lebih tinggi dari jam kerja dalam seminggu adalah 59,1 jam di tahun 1990, kira-kira 48 % lebih tinggi dari jam kerja dalam seminggu yang biasanya yaftu 40 jam Bagian dari alasan untuk meningkatkan kecenderungan statstika yang dilaporkan di sini adalah bahwa populasi dokter adalah sedikit lebih tua dan sebagian besar masih terus dalam jalur meniti karir . Statistik pendapatan akan meningkat dengan berjalannya waktu saat lebih banyak dokter yang memasuki tahun-tahun puncak pendapatannya. Banyak dokter tidak memulai karirnya sampai lanjut dalam hidupnya. Di tahun 1989, rata-rata lulusan sekolah kedokteran berusia 28 tahun. Dengan memperhitungkan latihan residen, banyak dokter berusia awal 30-an sebelum mulai berpraktek. Banyak dokter memiliki pinjaman biaya pendidikan yang tinggi pada saat mulai berpraktek. Menurut Association of Amerika Medic College, kira-kira 79 persen dari lulusan tahun 1990 melaporkan adanya pinjaman pendidikan, dengan rata-rata berjumlah 46.222 dolar. Untuk lulusan kelas yang sama , 31,6 % mempunyai pinjaman lebih dari 50.000 dolar, sedangkan 12,8 % memiliki pinjaman Iebih dan 75.000 dolar Sebagian besar dokter di Amerika adalah dalam praktek pnbadi tradisional yang otonom , dan sebagian besar pasien mendapatkan pelayanan kesehatan di ruang praktek pribadi dokter. Dokter menggunakan fasilitas dan peralatannya sendiri untuk memberikan berbagai jasa pelayanan kesehatan. Praktek pribadi adalah disusun dalam satu dan tiga cara: mandiri, kerjasama dan dalam kelompok. Praktek mandiri atau praktek tunggal merupakan bagian bermakna dari sistem pemberian pelayanan kesehatan sekarang ini. Dokter dalam praktek mandiri atau praktek tunggal merupakan bagian bermakna dari system pemberian pelayanan kesehatan Universitas Gadjah Mada
23
sekarang ini. Dokter dalam praktek mandiri bekerja untuk dirinya sendiri dan memberikan pelayanan pribadi bagi pasien. Dalam suatu kerja sama (partnership) alat-alat (ruang, personal, dan biaya peralatan) dibagi oleh dua atau Iebih dokter Sebaliknya pasien mungkin dilayani bersama-sama atau tidak oleh dokter, dalam hal ini praktek masih tertap mandiri Praktek kelompok semakin populer di Amerika Serikat. The American Medical Association mendefinisikan praktek kelompok sebagai pemberian jasa medis oleh tiga atau lebih dokter yang secara formal diorganisasikan untuk memberikan pelayanan, konsultasi , diagnosis, dan pengobatan Kelompok menggunakan bersama-sama peralatan dan personal, dan pendapatan dari praktek medis dibagi di antara anggota kelompok. Praktek kelompok mungkin terpusat pada satu spesialisasi atau mungkin bersifat multidisiplin , yang memberikan berbagai pelayanan bagi pasien . Sama seperti kerja sama , praktek kelompok memberikan manfaat ekonomi bagi dokter dan jam kerja yang lebih rendah dibandingkan praktek sendiri . praktek kelompok yang memungkinkan dokter menjaga jadwal kerja yang teratur. Tetapi, kemampuan membentuk hubungan dokter-pasien yang terus menerus adalah menurun, bersamaan dengan meningkatnya jumlah pasien . Sekarang ini, dokter yang berpraktek pribadi telah semakin banyak yang berpindah dari praktek mandiri dan berperan serta dalam praktek kelompok dan dalam jumlah yang lebih sedikit, ke praktek kerja sama. Dalam praktek pribadi, pasien membayar jasa pelayanan secara langsung atau melalui pihak ketiga yaitu , perusahaan asuransi atau badan pemerintah. Tetapi, dengan berubahnya kondisi ekonomi, dokter yang berpraktek adalah semakin banyak yang bergabung dengan sistem pembayaran kembali prospektif. Terdapat permasalah utama dimana praktek pribadi psikiatri mungkin dibatasi atau bahkan dihilangkan jika diterapkan rencana mengakhiri biaya untuk pelayanan medis. Dokter psikiatrik telah diinstruksikan oleh Medicare untuk membatasi taripnya, yang mewakili suatu bentuk kontrol biaya dalam profesi kedokteran pada umumnya. Jika hal itu terjadi , akan sulit bagi banyak dokter (tidak tergantung pada spesialitasnya) untuk menutupi biayanya dalam mempertahankan praktek pribadi yang menagih bayaran untuk pelayanan. Satu
komponen
yang
paling
mahal dari praktek
dokter adalah
asuransi
pertanggungjawaban, dari tahun 1982 sampai 1990 rata-rata premi meningkat dengan peningkatan tahunan 12,1 persen, dan 5.800 dolar menjadi 14.500 dolar. Premi yang tinggi disebabkan meningkatnya insidensi klaim malpraktek dan tingginya biaya Juri. Lebih dari sepertiga dari semua dokter telah dituntut sekurangnnya satu kali selama karir medisnya . Rata-rata biaya adalah 500.000 dolar dalam kasus pertanggungjawaban. Di tahun 1990, untuk pertama kalinya dalam satu dekade , angka asuransi pertanggungjawab mulai mendaftar karena meningkatnya kecerdikan dan jaminan kualitas oleh dokter dan karena Universitas Gadjah Mada
24
perbaikan kesalahan, membatasi biaya moneter dalam berbagai negara . Tetapi, di tahun 1993 premi mulai naik lagi Pelayanan dokter cenderung kurang digunakan. Duapuluh persen populasi tidak mengunjungi dokter sama sekali dalam satu tahun tertentu. Dan 78 persen populasi yang berkunjung ke dokter, sebagian besar adalah sangat muda atau lanjut usia atau adalah wanita , dan rata-rata melakukan kunjungan lima kali dalam setahun. Kunjungan dokter mungkin terjadi di tempat praktek dokter (60 persen) ; bagian rawat jalan rumah sakit , termasuk ruang gawat darurat (14 persen) ; melalui telepon (13 persen) dan di rumah (2 persen). Saat pendapatan keluarga meningkat , angka konsultasi di temapt praktek dan telepon meningkat, dan angka kunjungan rawat jalan rumah sakit menurun. Lima alasan utama untuk kunjungan ke tempat praktek adalah untuk pemeriksaan umum, pemeriksaan prenatal, masalah tenggorok, hipertensi, dan kunjungan pascaoperasi, dalam urutan frekuensi yang menurun Orang Amerika tidak menggunakan pelayanan medis sebanyak orang di Negara lain. Rata-rata kunjungan ke dokter dalam setahun oleh orang Jerman adalah 14, Perancis adalah 7, dan oleh orang Amerika adalah 5. Orang Amerika mengungkapkan alasan untuk tidak mencari pelayanan adalah karena biaya pada kunjungan ke tempat praktek. Baik orang Jerman dan Perancis mempunyal sistem kesehatan nasional yang menutupi biaya perawatan medis. Wanita berkunjung ke dokternya lebih sering dibandingkan laki-laki dan orang putih lebih sering dibandingkan orang kulit hitam . Sebagian besar kunjungan adalah ke dokter keluarga , diikuti oleh dokter pediatrik. Rata-rata orang Amerika mengunjungi dokter gigi dua kali dalam setahun. Ketentuan pelayanan efektif biaya yang adekuat lagi masyarakat Amerika adalah masalah yang kritis. Pengeluaran untuk semua pelayanan kesehatan, termasuk pelayanan untuk penderita penyakit mental, terus meningkat. Angka peningkatan pengeluaran untuk pelayanan kesehatan terus melebihi kecepatan pertumbuhan ekonomi. Pelayanan kesehatan menjadi semakin mahal sebagai akibat inflasi, pertumbuhan populasi , dan kemajuan teknologi. Di tahun 1992 kira-kira 900 milyar dolar, 13 persen dari pendapatan nasional kotor (gross, national Product GNP), digunakan untuk pelayanan kesehatan. Pada tahun 2000 angka tersebut akan mencapai 1,5 trilyun dolar, 15 persen dan GNP . Di tahun 1992 persentasi GNP dibandingkan dengan 9 persen di Kanada dan Swedia, 8,5 persen di Jepang, dan 9 persen di Kanada dan Swedia , 8,5 persen di Perancis, 8 persen di Jerman, 7 persen di Jepang , dan 6 persen di lnggris. Biaya kesehatan dan GNP tetap stabil pada sebagian besar negara industri tetapi meningkat kira-kira seperlima tiap tahun di Amerika
Universitas Gadjah Mada
25
Serikat, dengan demikian memperlebar kesenjangan antara biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat dengan biaya tersebut di negara lain. Gangguan mental menggunakan bagian besar proporsi biaya pelayanan kesehatan. Biaya untuk gangguan mental adalah kira-kira 2,5 milyar dolar setahun. Pengeluaran pemerintah untuk pelayanan kesehatan adalah meningkat. Sebagian disebabkan karena Medicare dan Medicaid, sumbangan moneter pemerintah Federal pada pelayanan kesehatan telah naik dari kira-kira 8 persen di tahun 1965 menjadi kira-kira 30 persen di tahun 1990. Secara keseluruhan, pemerintah membayar kira-kira 41 persen (30 persen federal, 11 persen negara bagian) dan biaya pelayanan kesehatan pnbadi . Biaya pribadi berjumlah untuk 59 persen lainnya melalui pembayaran langsung (24 persen), asuransi kesehatan pnbadi (32 persen), dan industri serta sumbangan (3 persen) Mewakili kira-kira 41 persen pengeluaran rumah sakit menggunakan bagian terbesar biaya pelayanan kesehatan. Gaji dokter menggunakan kira-kira 20 persen biaya, diikuti oleh rumah perawartan (nursing home), obat-obatan, dan pelayanan gigi. Pada umumnya , biaya rumah sakit dan pelayanan medis umum telah meningkat dengan kecepatan yang jauh lebih tinggi daripada gaji dokter. Sebanyak 85 persen dan semua orang Amerika mempunyai suatu bentuk asuransi kesehatan, yang menutupi kira-kira 80 persen biaya rumah sakit dan 60 persen jasa dokter, kecuali pada kasus psikiatri. Duapuluhlima persen biaya rumah sakit pada pasien merupakan tes laboratorium dan pemeriksaan pencitraan , dan biaya sisanya adalah untuk obat, administrasi, perawatan, dan pelayanan pendukung Iainnya. Rumah sakit adalah suatu institusi yang memberikan jasa medis umum dan bedah di sistem pelayanan kesehatan Amerika Serikat . Sekarang ada lebih dari 6.000 rumah sakit di Amerika Serikat, dengan kira-kira 1 juta tempat tidur. Kira-kira 66 persen dari semua tempat tidur digunakan pada suatu waktu . Menurut WHO, rumah sakit harus mempunyai staf dokter yang memberikan pelayanan medis dan perawatan secara kontinu pada pasien, dan menjaga fasilitas rawat inap. Karena rumah sakit menggunakan persentasi terbesar dan biaya kesehatan, penggunaannya ditujukan strategi penghematan biaya sekarang ini. Dalam dekade terakhir 75 persen dari semua orang dewasa pernah dirawat di rumah sakit sekurangnnya satu kali, wanita Iebih sering dibandingkan laki-Iaki. Angka perawatan di rumah sakit untuk semua penyakit adalah meningkat dengan bertambahnya usia . Rata-rata tinggal di rumah sakit pada semua spesialisasi adalah 6,3 hari, suatu penurunan dari 7,1 hari di tahun 1980, Tetapi dilaporkan terdapat sedikit peningkatan penggunaan rumah sakit oleh anak-anak dan orang lanjut usia. Sekarang ini, terdapat 10 persen kelebihan (over supply) tempat tidur rumah sakit di Amerika Serikat, khususnya di daerah perkotaan ; biaya pemeliharaan tempat tidur terus ada walaupun jika tempat tidur tersebut tidak digunakan. Staf pelayanan kesehatan adalah komponen terbesar dan biaya rumah sakit. Universitas Gadjah Mada
26
Klasifikasi rumah sakit dapat didasarkan atau kepemilikan, lamanya tinggal, atau sifat jasa yang ditawarkan. Di tahun 1991 terdapat kira-kira 25.000 rumah perawatan (nursing home) di Amerika Serikat, dengan kira-kira 1.500.000 tempat tidur. Rumah perawatan dikIasifikasikan oleh intensitas perawatan dengan perawat yang diberikan : (1) rumah rawatan dengan perawat (nursing care homes), yang mempekerjakan satu atau lebih perawat yang terdaftar atau berijin secara full-time dan memberikan perawatan perawat pada sekurangnnya setengah dari penghuni ; (2) rumah perawatan perorangan dengan rawat (personal care homes with nursing) , yang memperkerjakan satu atau lebih perawatan (personal care homes with nursing), yang memperkerjakan satu atau lebih perawat yang terdaftar atau berijin dan memberikan medikasi dan pengobatan sesuai dengan permintaan dokter ; (3) rumah perawatan perorangan tanpa perawatan (personal care homes without nursing) (4) rumah perawatan tempat tinggal (domiciliary care homes), yang terutama memberikan satu atau dua pelayanan perorangan ; (5) fasilitas perawatan terampil (skilled nursing facilities), yang memberikan perawatan yang Iebih intensif yang dapat dilakukan di luar rumah sakit, seperti pemasangan pembalut atau bidai, perawatan usus atau kandung kemih , kateterisasi , enema, injeksi intramuskular atau intravena, irigasi, pemberian makanan melalul nasal, terapi oksigen ; dan (6) fasilitas perawatan intermediat (intermediate care facilities ) , yang memberikan pelayanan yang berhubungan dengan kesehatan atas dasar regular kepada seseorang yang memenuhi persyaratan Medicaid yang tidak memerlukan perawatan terlatih tetapi memerlukan perawatan institusional di atas tingkat ruang dan penitipan Pelayanan psikiatrik diberikan oleh berbagai organisasi kesehatan mental di samping dokter praktek pribadi . Organisasi tersebut adalah seperti berikut : (1) rumah sakft psikiatrik, termasuk Veteran Affaris psychiatric hospital, rumah sakit mental negara bagian dan negara , dan rumah sakit mental swasta ; (2) unit psikiatrik dan rumah sakit umum ; (3) pusat pengobatan inap untuk anak-anak yang terganggu secara emosional; (4) pusat kesehatan mental masyarakat yang diberi dana federal ; dan (5) klinik rawat jalan psikiatrik yang berdiri sendiri, di mana seorang dokter psikiatrik mempunyai tanggung jawab medis untuk semua pasien di dalam program Sebagian besar pasien ditemukan di satu dan organisasi tersebut; kurang dari 5 persen pasien psikaitrik ditemukan oleh dokter psikiatrik di ruang praktek pribadi Health maintenance organization (HMO) adalah suatu sistem terorganisasi yang membrikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh (baik rawat jalan maupun rawat inap) dalam semua spesialisasi, termasuk psikiatri. Anggota sukarela mengikuti rencana dan membayar suatu pembayaran yang ditarik di muka atau pajak yang sama untuk setiap orang untuk menutupi semua pelayanan kesehatan selama periode waktu tertentu (sebulan atau
Universitas Gadjah Mada
27
setahun). Sekarang terdapat 553 HMO di Amerika Serikat, turun dari 647 di tahun 1987, walaupun terdapat peningkatan jumlah orang yang ikut sampai kira-kira 34 juta orang. Dengan menggunakan suatu pajak yang sama untuk semua orang atau metoda pembayaran prospektif , HMO memegang peranan penting di pelayanan kesehatan di Amerika Serikat. Alasan utama untuk popularitas HMO adalah bahwa Ia menurunkan biaya pelayanan kesehatan dengan membatasi jumlah perawatan di sakit yang baru dan dengan memulangkan pasien dari rumah sakit Iebih awal dari biasanya. Penekanan pada pencegahan dan peningkatan (promosi) kesehatan dan pada melakukan sebanyak mungkin diagnosis dan terapi atas dasar rawat jalan juga membantu mengontrol pengeluaran. Terdapat tiga jenis HMO : (1) Dalam model staf, dokter mendapat gaji untuk memberikan pelayanan di fasilitas milik HMO sendiri. (2) Dalam model kelompok, pelayanan kesehatan diberikan oleh satu atau Iebih kelompok dokter ; pembayaran diterima atas dasar kontrak dengan jumlah yang telah ditentukan sebelumnya . Dokter dalam model staf dan kelompok seringkali memiliki saham di dalam HMO-nya. (3) Asosiasi praktek individual (individual practice association [IPA]) juga disebut sebagal model jaringan kerja (network model). Dokter tetap di dalam praktek pribadinya saat mereka bergabung dalam IPA . Presentasi IPA dalam HMO adalah meningkat dan 7 persen di tahun 1976 menjadi 63 persen di tahun 1992 Dalam penelitian di seluruh negara tahun 1993 terhadap 17.000 pasien yang mengikuti HMO, pasien menyuarakan ketidakpuasan tentang perawatan yang mereka dapatkan. Dokter yang independen , menurut pasien , adalah lebih mudah dihubungi melalui telepon, lebih mematuhi jadwal perjanjian di tempat praktek dengan pemberitahuan singkat, dan memberikan waktu lebih lama bagi pasien dibandingkan dokter yang bekerja didalam kelompok medis yang besar dan HMO. Organisasi pelayanan yang diatur (managed care) biasanya membatasi pembayaran pada dokter spesialis kecuali perawatan disetujui oleh dokter perawatan primer yang ditunjuk. Praktek tersebut juga menyebabkan ketidakpuasan pasien, karena pasien tidak boleh memiIih dokter spesialis atas pilihannya sendiri. Seperti HMO , Preferred provider organization (PPO) menggunakan sistem pembayaran prospektif . Tetapi dalam PPO , suatu badan hukum atau perusahaan asuransi membuat suatu perjanjian dengan kelompok tertentu rumah sakit masyarakat dan dokter untuk memberikan pelayanan kesehatan pada anggota PPO dengan suatu tariff yang sebelumnya telah ditentukan yang Iebih rendah dari tariff biasanya. Pasien yang mengikuti PPO memiliki dokternya sendiri dan dalam daftar dokter yang berperan serta. Perawatan rawat inap diberikan pada rumah sakit yang ditunjuk yang dipilih oleh pasien . Terdapat kirakira 1.000 PPO di Amerika Senkat sekarang ini
Universitas Gadjah Mada
28
Aturan tentang Standar dan Kinerja Rumah Sakit Suatu kelompok badan, seperti Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) (dulu disebut Joint Commission on Accreditation of Hospitals [JCHAH)) dan Liaison Committee on Medical Educational (LMCE), mempengaruhi standar perawatan dan kinerja rumah sakit. Di samping itu, rumah sakit harus mematuhi aturan pemerintah (aturan kesehatan kota dan Negara bagian). JCAHO juga bertanggung jawab untuk menentukan persyaratan akreditasi rumah sakit. Pembayaran kembali untuk rumah sakit dari Medicare dan Medicaid adalah dalam kesatuan dengan standar tersebut. Tetapi, akreditasi dilakukan atas dasar volunter. LMCME dan Liaison
Committee
on Graduate
Education masing-masing dibebani dengan
mengakreditasi sekolah kedokteran dan program latihan residen. Dua komite akreditasi memeriksa program pendidikan dan latihan setiap empat tahun prosedur adalah volunteer Kecenderungan sekarang ini adalah ke arah monitoring semua rumah sakit di dalam masyarakat sebagai kesatuan kesehatan dan sarana masyarakat yang tunggal. Hal itu berarti bahwa masing-masing unit tidak memiliki hak istimewa untuk mengembangkan fasilitas baru tanpa mempertimbangkan pelayanan yang ditawarkan rumah sakit lain di daerah tersebut. Peninjauan penggunaan. Proses evaluasi di dalam gedung ini diciptakan untuk memastikan bahwa institusi memberikan pelayanan kesehatan yang efisien dan berkualitas yang memenuhi kebutuhan pasien . Anggota komite peninjau penggunaan (utilization review committee) terdiri dari administrator rumah sakit, dokter, dan rawat. Komite meninjau tiaptiap kartu pasien di dalam suatu jumlah hari perawatan yang ditentukan. Kelayakan perawatan, strategi pengobatan, dan lamanya tinggal di rumah sakit ditinjau untuk mempermudah pemulangan pasien. Melalui proses tersebut komite menentukan apakah perawatan tertentu benar-benar diindikasikan dan apakah lama tinggal di rumah sakit adalah lebih lama dari yang diperlukan. Rumah sakit harus melakukan peninjauan penggunaan untuk dapat memenuhi akreditasi JCAHO. Organisasi Peninjau Standar Profesional. Organisasi Peninjau Standar Profesional (profesional Standars Review Organiation {PSRO}) dibentuk oleh pemerintah federal untuk meninjau dan memonitoring perawatan yang diterima oleh pasien yang perawatannya dibayar dari dana pemerintah. PSRO telah diterima oleh asosiasi medis setempat dan mempunyai beberapa fungsi mereka berusaha untuk rnenjamin pelayanan dengan kualitas yang tinggi, kontrol biaya, menentukan lama maksimal tinggalnya pasien di rumah sakit, melakukan peninjauan penggunaan, dan mengecam dokter yang tidak mematuhi pedoman yang ditentukan. PSRO dapat rnelakukan audit medis untuk menilai kualitas perawatan secara retrospektif dengan memeriksa dengan cermat kartu pasien. PSRO terdiri dari dokter yang dipilih oleh masyarakat keokteran setempat. Universitas Gadjah Mada
29
Peer Review Organization Di awal tahun 1980-an Peer Review Organization (PRO) menggantikan PSRO sebagai organisasi peninjau federal untuk rumah sakit yang menerima dana Medicare. Untuk meningkatkan kepatuhan terhadap aturan untuk kesehatan dan pelayanan rumah sakit, PRO melakukan peninjauan penggunaan yang independent dan penelitian kualitas pelayanan, mengesahkan susunan Diagnosis —Related Group (DRG), dan meninjau perawatan did an pemulangan dari rumah sakit. Dengan diberi mandate dan dana oleh federal, PRO mempunyai kekuasaan yang lebih tinggi daripada PSRO. PRO dapat memberikan sangsi bagi rumah sakit atas perawatan yang tidak adekuat. Mereka bahkan dapat menganjurkan dihentikannya dana federal ke rumah sakit yang secara terus menerus melanggar standar federal. Di samping itu PRO dapat menyesuaikan atau menolak pembayaran untuk pelayanan kesehatan yang dianggapnya tidak diperlukan PRO bekerja pada tingkat negara dan dapat bersifat mencari keuntungan atau tidak mencari keuntungan - Untuk menurunkan biaya, PRO dipilih melalui proses kompetitif dan berbagai dokter berkualitas yang disponsori organisasi. Health system agency. Health system agency (HSA) adalah organisasi tidak mencari keuntungan (nonprofit) yang diberi mandat oleh pemerintah federal untuk menentukan dasar di semua negara . HSA meningkatkan atau membatasi perkembangan jasa dan fasilitas kesehatan, tergantung pada kebutuhan tempat atau negara tertentu. Mereka terdiri dari konsumen dan mempunyai kekuatan yang cukup besar dalam kedokteran . Sebagai contohnya, sebelum dapat membangun sebuah rumah sakit baru atau melakukan renovasi luas rumah sakit yang telah ada, HSA harus menyetujui suatu sertifikat kebutuhan (certificate of need) (CON). Sebelum CON diajukan, kebutuhan akan fasilitas baru di daerah tertentu harus ditentukan. HSA mengontrol pengeluaran modal dan, dengan demikian, tersedianya dana kesehatan. Di Masing-masing negara, HSA mengembangkan tujuan dan rencana jangka panjang dan jangka pendek, menyetujui proposal pelayanan kesehatan yang membutuhkan dana federal, meninjau fasilitas dan pelayanan yang telah ada, dan menganjurkan proyek konstruksi dan renovasi di masa depan atas dasar temuan mereka Medicare (judul 18). Dibentuk oleh Federal Sosial Security Act di tahun 1965, Medicare adalah suatu program asuransi kesehatan yang diberi dana oleh federal. Program ini memberikan asuransi rumah sakit dan medis untuk orang yang berusia 6 tahun atau lebih dana untuk orang dengan kecacatan tertentu (sebagai contohnya, kebutuhan dan penyakit ginjal). Medicare terdiri dari dua bagian. Bagian A melingkupi perawatan inap di rumah sakit, pelayanan kesehatan di rumah, dialysis, dan perawatan di rumah perawatan setelah perawatan di rumah sakit. Dana didapatkan dari dana perwalian federal, yang selanjutnya, mendapatkan dananya dari sumbangan social security. Bagian B adalah asuransi medis Universitas Gadjah Mada
30
pilihan yang dapat digunakan untuk membiayai jasa tertentu seperti tariff dokter, peralatan medis, perawatan kesehatan di rumah, perawatan rawat jalan di rumah sakit, dan jasa terapi. Manfaat dan standar persyaratan Medicare adalah seragam di seluruh amerika serikat. Lebih dari 34 juta orang dilindungi oleh Medicare Medicaid (Judul 19). Dengan diberi mandat oleh pemerintah fedral di tahun 1965 Medicaid adalah suatu program bantuan untuk keperluan tertentu dan orang dengan penghasilan rendah. Badan ini dibiayai oleh pemerintah fedral dan pemerintah Negara bagian, tetapu masing-masing Negara bagian menentukan kebutuhan persyaratannya sendiri-sendiri dan bertanggung jawab untuk administrasinya sendiri. Walaupun santunannya adalah berbeda dari Negara ke Negara, peraturan federal mengharuskan bahwa Medicare mencakup perawatan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit (termasuk perawatan psikiatrik), jasa dokter, tes laboratorium, pencitraan diagnostic, jasa pelayanan kesehatan dirumah, dan perawatan di rumah perawatan. Pelayanan tembahan dapat diberikan atas pilihan negara bagian Semakin eratnya persyaratan telah menyebabkan banyak orang dengan penghasilan rendah tanpa perlindungan dan tidak mampu untuk membayar. Sekarang ini, kira-kira 25 juta orang dilindungi oleh Medicaid Blue Cross Association. Blue Cross Association (BCA) lebih dari 80 rencana asuransi independen di seluruh negara membayar terutama untuk pelayanan rawat inap di rumah sakit. Blue Shield membayar jasa dokter selama pasien tinggal di rumah sakit. Berbeda dengan perusahaan asuransi komersial, BCA adalah suatu organisasi yang tidak mencari keuntungan (nonprofit). Preminya mencakup biaya administratif dan santunan dan memberikan suatu cadangan untuk menutupi kekurangan biaya. Badan ini diatur oleh departemen asuransi Negara. Santunan untuk pelayanan psikiatrik adalah sangat terbatas, dibandingkan dengan untuk penyakit medis lainnya, walaupun perawatan rawat inap psikiatrik adalah kurang terbatas dibandingkan perawatan rawat jalan. Membayar sendiri. Seseorang membuat kontrak dengan perusahaan asuransi untuk menutupi baik biaya perawatan rawat jalan dan rawat inap, termasuk biaya jasa dokter, prosedur diagnostik, dan tes laboratorium. untuk jenis asuransi tersebut, pasien yang membayar sendiri membayar premi yang dapat didasarkan pada (1) angka pengalaman yang ditentukan oleh risiko seseorang atau catatan pembayaran kembali sebelumnya pada klaim asuransi atau (2) sistem angka masyarakat di mana masing-masing partisipan membayar premi yang sama karena biaya rencana dibayar premi sama karena biaya rencana dibagi sama besarnya di antara anggota kelompok. Sebagai akibat meningkatnya biaya premi dan perusahaan asuransi swasta, strategi untuk mengontrol biaya adalah digunakan untuk menurunkan risiko financial Idan meningkatkan keuntungan. Dengan menggunakan prosedur tertentu seperti santunan maksimal untuk suatu tahun tertentu, tidak dikenai pajak , dan pembayaran bersama-sama Universitas Gadjah Mada
31
(copayment), perusahaan asuransi dapat membatasi peningkatan angka premi sambil tetap menutupi sebagian besar biaya yang dikeluarkan oleh pasien. Sebagai perlindungan terhadap meningginya biaya pelayanan kesehatan, pemerintah dan program asuransi komersial telah melakukan usaha untuk membatasi biaya. Sebagian besar dokter menjawab kebutuhan untuk pertanggungjawaban
tetapi memandang
prosedumya sebagai tidak praktis dan tidak adil . Seorang dokter harus menghadapi 10 sampai 20 organisasi peninjau , masing-masingnya memiliki kriteria sendiri tentang apa yang merupakan prosedur medis yang diperlukan untuk mana perusahaan dapat membayarnya. Aspek yang mengganggu adalah penolakan pembayaran yang terjadi atas beberapa pengobatan yang disebut eksperimental tetapi dianggap pengobatan yang dapat diterima oleh ahli-ahli kedokteran. Penolakan pembayaran semacam itu semakin meningkat dan mengancam mengganggu pengobatan medis inovatif dan perawatan medis tradisional. Masalah yang mengganggu lainnya adalah berasal dan aktivitas yang terlalu mencari cari (overseeing) yang merusakkan konfidensialitas hubungan dokter-pasien. Selain itu, penolakan pembayaran, kebutuhan untuk memberi alasan keputusan kilnis. Dan kebutuhan untuk mendapatkan persetujuan sebelumnya atas suatu prosedur merusak pengambilan keputusan profesional dan menyebabkan meningkatnya rasa frustasi diantara dokter-dokter dalam semua spesialisasi Perawatan yang daitur (managed care). Perawatan yang diatur adalah suatu system di mana pengasuransi dan pemberi biaya bekerja bersama-sama untuk menjamin penahanan biaya. Tujuannya adalah untuk menghilangkan prosedur medis yang tidak diperlukan dan untuk mendapatkan pelayanan dengan potongan biaya dari dokter dan rumah sakit. Bisnis dan perusahaan asuransi telah menganjurkan perawatan „yang diatur dalam usaha memotong biaya medisnya untuk pemegang dan ahli waris asuransi ,Contoh klasik dari perawatan yang diatur adalah health maintenance organization (HMO) dan jaringan kerja yang serupa dalam pelayanan perawatan kesehatan (sebagai contohnya IPA) yang harus menyetujui tarif tertentu dan pedoman tertentu sebelum diberikan pelayanan. Dalam beberapa kasus tertentu pilihan kedua diperlukan sebelum santunan dibayarkan. Jika pasien bertujuan untuk mendapatkan pilihan kedua., perusahaan asuransi dapat menahan pembayaran. Setengah dan semua yang mengikuti Blue Cross sekarang merupakan bagian dan sistem perawatan yang harus diatur yang mengharuskan (1) bahwa pilihan kedua yang diharuskan adalah untuk prosedur bedah dan (2) didapatkannya keterangan pendahuluan (precertification) sebelum pasien dirawat di rumah sakit Diagnosis-related group. Suatu diagnosis-related group (DRG) adalah suatu sistem klasifikasi yang terdiri dari 470 kategori penyakit . Di tahun 1970 DRG dikembangkan di Yale University sebagai cara untuk membantu petugas pelayanan kesehatan menentukan lamanya perawatan di rumah sakit yang sesuai untuk pasien tertentu. Penempatan pasien di Universitas Gadjah Mada
32
dalam suatu kategori DRG didasarkan pada pninsip diagnosis, prosedur pengobatan, ciri pribadi (sebagai contohnya, jenis kelamin dan usia), komplikasi , dan status pemulangan. Di tahun 1983 Health Care Financing Adminsitration federal menerima DRG sebagai metoda untuk membayar kembali rumah sakit atas pelayanan Medicare. Sekarang ini sebagian besar negara menggunakan sistem pembayaran prospektif ini, dimana sebuah rumah sakit diberikan pembayaran kembali atas perawatan pasien dengan dasar besar yang telah ditentukan sebelumnya untuk tiap-tiap kategori diagnostik. Suatu keuntungan dan sistem harga prospektif adalah bahwa rumah sakit dan dokter harus memberikan pelayanan kesehatan yang Iebih efektif dari biasanya untuk menghemat sarana dan dana. Rumah sakit mengetahui dengan jelas jumlah uang yang akan dibayarkan kembali untuk tiap-tiap DRG, dan akan Iebih mendatangkan keuntungan jika biaya pengobatan yang aktual adalah kurang dari biaya yang telah ditentukan. Tetapi, institusi mengalami kerugian keuangan jika biaya perawatan di rumah sakit melebihi jumlah tersebut. Kritik terhadap sistem DRG adalah permasalahan bahwa pelayanan medis dan program yang diperlukan tetapi tidak efektif dalam biaya akan hilang . Ditakutkan juga bahwa, jika petugas pelayanan menduga bahwa pengobatan yang adekuat akan Iebih mahal dari jumlah yang ditentukan, pasien akan dipulangkan Iebih cepat atau ditolak untuk dirawat. Skala nilai relatif didasarkan pada sumber dana. Skala ini relatif didasarkan pada sumber dana (resource-based relative value scale; RBRVS) adalah suatu metoda di mana pembayaran kembali kepada dokter oleh pembayar pihak ketiga dapat ditentukan. Dikembangkan di Havard University, RBRVS didasarkan pada beberapa faktor termasuk jumlah tahun dan biaya latihan untuk menjadi dokter spesialis, biaya yang diperlukan di tempat praktek, biaya yang diperlukan di tempat praktek , biaya tambahan Iainnya, dan jumlah waktu yang digunakan dengan pasien untuk berdiskusi (keterampilan kognitif) atau dalam melakukan suatu prosedur . Beberapa dokter spesiaIis , seperti ahli bedah , dibayar kembali dengan jumlah yang lebih besar dari biasanya. Peninjauan klaim . Metoda peninjauan sejawat (peer review) terdiri dari dari pemeriksaan klaim pembayaran setelah pengobatan diberikan. Cara ini mempunyai kerugian tentang keputusan apakah harus membayar atau tidak membayar setelah pengobatan diberikan. Perusahaan asuransi dan pemerintah telah melakukan peninjauan klaim selama bertahun-tahun. Secara tradisional, peninjauan tersebut telah berdiri dari pemeriksaan klaim oleh seorang pegawai, di mana penentuan persyaratan oleh nonprofesional. Sebagai contohnya, jika suatu klaim untuk pembayaran psikiatrik ditolak dan dipertimbangkan atau jika klaim adalah dalam jumlah besar, pada masa laIu klaim ditinjau oleh konsultan psikiatrik tunggal, yang merupakan karyawan perusahaan asuransi tersebut. Sistem tersebut menyebabkan keputusan yang aneh yang mungkin dapat mempengaruhi kualitas praktek
Universitas Gadjah Mada
33
lokaI. Dalam banyak keadaan, pedoman bagi perusahaan asuransi dikembangkan tanpa adanya masukan dari dokter yang berpraktek Tingkat pertama peninjauan klaim biasanya terdiri dari pemeriksaan oleh pegawai untuk menentukan apakah tagihan menunjukkan informasi administrasi yang diperlukan dan apakah orang yang mengajukan klaim diasuransikan. Tidak terdapat penentuan kelayakan pertayanan yang diberikan. Tingkat kedua peninjauan klaim biasanya dilakukan oleh orang yang terlatih, seringkali oleh perawat. Di sini peninjau klaim membandingkan pengobatan yang diberikan . Tingkat kedua peninjauan klaim biasanya dilakukan oleh orang yang terlatih, seringkali oleh perawat. Di sini peninjau klaim membandingkan pengobatan yang diberikan dengan kriteria yang telah ditentukan sebelumnya yang sesuai untuk kondisi tersebut. Peninjau tingkat kedua dapat menyetujui pembayaran untuk klaim. Jika peninjau tingkat kedua mempunyai pertanyaan atau jika pengobatan dianggap tidak sesuai menurut kriteria, klaim ditinjau oleh kelompok tingkat ketiga atau komite peninjau banding sesungguhnya (true peer review commitee). Komite tersebut satu atau lebih dokter psikiatrik, sebagai contohnya, meninjau tiap-tiap klaim dapat menyetujui atau menolak . Terdapat tingkat banding bagi dokter praktek yang tidak puas dengan penentuan komite. Proses banding seringkali menuju ke suatu komite khusus dan masyarakat medis kota atau negara bagian Pelayanan konsultasi santunan (benefit-consulting services). Banyak perusahaan asuransi besar dan kelompok lain telah mengembangkan pelayanan konsultasi santunan, yang menilai semua klaim medis dalam usaha memotong biaya medis. Beberapa perusahaan mendapat persentasi dari jumlah uang yang dihemat sebagai pembayaran atas jasanya, suatu praktek yang telah menguasai pertentangan minat
Universitas Gadjah Mada
34
