Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia
Caso clínico
• Paciente de 22 anos, sexo masculino • Quadro de astenia há 2 semanas • Exame Físico – – – – –
REG, hipocorado (+++/4+), afebril Ausculta cardíaca: BRNF em 2T, com sopro sistólico FC: 104 bpm Abdome: esplenomegalia (Traube ocupado) Ausência de linfonodomegalias
Hemograma completo
• Hb: 5,3 g/dL
• Leucócitos: 1.750/mm3 • Plaquetas: 26.000/mm3
Avaliação diagnóstica de leucemia agudas Sintomas e sinais clínicos
+
Achados de hemograma
Mielograma e Biópsia de MO
Imunofenotipagem por citometria de fluxo
Biologia molecular
Citogenética convencional e FISH
Mielograma
Imunofenotipagem por citometria de fluxo
Marcadores de células imaturas
Marcadores de linhagem B
Marcadores de linhagem B
Marcadores mieloides
Marcadores mieloides
Marcadores mieloides
Marcadores de linhagem T
Marcadores de linhagem T
Marcadores de linhagem T
Marcadores de linhagem T
Resultado imunofenotípico consolidado
• Marcadores imaturos: CD34, HLA-DR, CD45 de moderada intensidade
• Marcadores mieloides – Positivos: CD13 e CD33 de elevada intensidade – Negativos: MPO, CD117, CD64, CD14, CD11c, CD15
• Marcadores linfoides B: – Positivo: CD79a intracitoplasmático – Negativos: CD19, CD20, CD22, CD10, IgM
• Marcadores linfoides T: – Positivos: CD3 intracitoplasmático e CD7 – Negativos: CD3 de superfície, CD2, CD5, CD1a, CD4 e CD8
Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado?
(a) Leucemia linfoblástica T (b) Leucemia mieloide aguda (c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B (d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide (e) Leucemia aguda indiferenciada
Escore para definição de leucemia aguda bifenotípica– EGIL (1995) Pontos
Linhagem B
Linhagem T
Linhagem mieloide
2
CD79a cytIgM cytCD22
CD3 (cyt/m) Anti-TCR
Mieloperoxidase Lisozima
1
CD19 CD10 CD20
CD2 CD5 CD8 CD10
CD13 CD33 CD65
0,5
nTdT
TdT CD7 CD1a
CD14 CD15 CD64 CD117
CD24
Linhagem mieloide > 2 pontos Linhagem linfoide > 1 ponto
LLA-T – Imunofenótipo associado a leucemia 200 casos • Fenótipo ectópico • Diminuição de antígenos pan-T • Infidelidade de linhagem
• IFAL – 197 casos (98,5%)
Takao T et al. 2012
Infidelidade de linhagem CD79a+: 76/185 (41%) CD10+: 79/194 (40,7%) CD13+: 32/170 (18,8%) CD22+: 6/91 (6,5%) CD19+: 1/191 (0,5%)
Takao T et al. 2012
Definição de linhagem hematopoética – OMS 2008 Linhagem Mieloide Mieloperoxidase (Citometria, citoquímica ou imuno-histoquímica) ou Marcadores monocíticos (No mínimo dois marcadores: NSE, CD64, CD14, CD11c, lisozima)
Linhagem Linfoide T CD3 intracitoplasmático ou CD3 de superfície* *Notas: 1. Citometria – AcMo para cadeia epsilon do CD3 2.Imuno-histoquímica – anticorpos policlonais podem detectar a cadeia zeta do CD3, que não é linhagem T específica
Linhagem Linfoide B CD19 de forte intensidade, com pelo menos um dos seguintes marcadores com forte expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático ou CD19 de baixa intensidade, com pelo menos dois dos seguintes marcadores com forte expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático Classificação de tumores de tecidos hematopoético e linfoide da OMS. 2008
Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado?
(a) Leucemia linfoblástica T (b) Leucemia mieloide aguda (c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B (d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide (e) Leucemia aguda indiferenciada
Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o caso T apresentado?
(a) LLA pró-T (LLA-TI) (b) LLA T imatura (c) LLA de células T precursoras iniciais (Early T-cell precursor leukemia) (d) As alternativas a, b e c estão corretas (e) Nenhuma das alternativas anteriores
Diferenciação normal de linfócitos T
Jaffe E. S. et al. Blood 2008;112:4384-4399
Diferenciação normal de linfócitos T
Diferenciação normal de linfócitos T
Classificação imunofenotípica de LLA-T (EGIL 1995)
LLA tímicas
LLA pró-T
CD7+ e CD3+ no citoplasma e/ou superfície TI
LLA pró-T
Ausência de expressão de outros marcadores associados a linhagem T
T II
LLA pré-T
CD2+ e/ou CD5+ e/ou CD8+ CD1a- e sCD3-
T III
LLA-T cortical
CD1a+ e sCD3 – /+fraco
T IV
LLA-T madura LLA-T LLA-T
CD1a- e CD3+ de superfície TCR + TCR +
Classificação imunofenotípica de LLA-T (Expressão de TCR)
LLA-T TCR+
LLA-T Pre-
LLA-T Imatura
Asnafi V et al. Blood 2003
Diferenciação normal de linfócitos T
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia) 239 pacientes 0,5-18,9 anos 30 casos (12,6%)
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
•CD1a e CD8 negativos; • CD5 positivo fraco (< 75%) • No mínimo um marcador positivo: CD34, HLA-DR, CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o caso apresentado?
(a) LLA pró-T (LLA-TI) (b) LLA T imatura (c) LLA de células T precursoras tímicas iniciais (Early T-cell precursor leukemia) (d) As alternativas a, b e c estão corretas (e) Nenhuma das alternativas anteriores
ETP leukemia e Doença residual mínima
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
ETP leukemia e Sobrevida
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
ETP leukemia é uma leucemia de “stem-cell”
Zhang J et al. Nature 2012
ETP leukemia em outros centros Tóquio 91 crianças com LLA-T 5 casos de ETP-ALL (5,5%)
Alemanha (GMALL) 178 casos de early T-ALL 57 casos de ETP-ALL (32%, correspondendo a 7,4% de LLA-T do aduto)
Inukai T et al. Br J Haematol. 2012 Neuman M et al. Blood Cancer Journal 2012
ETP leukemia – dados de um centro nacional 200 CASOS 94 casos Painel mínimo para o diagnóstico Mediana de idade: 15 anos (1-76) Sexo: 25,8% Feminino 74,2% Masculino
18 casos (19%) ETP Mediana de idade: 25 anos (3-78) 8 mulheres/10 homens 7 crianças/ 11 adultos Takao T et al. 2012
ETP leukemia – dados de um centro nacional 18 casos ETP
CD5 (POS) 50% (9/18)
CD34 94% (17/18)
CD13 50% (8/16)
CD117 66% (8/16)
CD79a 29% (5/17)
CD5 (NEG) 50% (9/18)
cTdT 83% (15/18)
CD33 53% (8/15)
MPO NEG
HLA-DR 57% (5/7)
Todos os casos foram CD1a/ CD8 negativos
Takao T et al. 2012
Considerações finais • ETP leukemia é um novo subtipo de LLA-T caracterizado por prognóstico desfavorável • Imunofenótipo característico – CD1a e CD8 negativos; – CD5 positivo fraco (< 75%) – No mínimo um marcador precursor/mieloide positivo: CD34, HLA-DR, CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65 • Diagnóstico diferencial – Leucemia de fenótipo misto T/mieloide (ausência de MPO e marcadores monocíticos) – Classificação EGIL: LLA pró-T (TI) e LLA pré-T (TII)
Equipe de Hematologia Hematologia Dr. Alex Freire Sandes –
[email protected] Dr. Edgar Gil Rizzatti Dr. Matheus Vescovi Gonçalves Dra Maria Carolina Tostes Pintão Dra. Maria de Lourdes Chauffaille Anatomia Patológica Dra. Flávia Fernandes Silva Zacchi Setor de Citometria de Fluxo Ana Cláudia Teodoro da Silva Daniela Gregolin Marrese Estela Cayres Ritter Flávia Aranda Souza Juliana Sampaio Rego Nair Tamashiro Karen Tobono Oseki Tania Tieko Takao Yumi Hasegawa Maekawa
