LEMBAGA GETAH MALAYSIA - lgm.gov.my

Bandar: Telefon(R): Pertanian Penternakan LEMBAGA GETAH MALAYSIA BORANG PERMOHONAN...

49 downloads 781 Views 892KB Size
LEMBAGA GETAH MALAYSIA BORANG PERMOHONAN PERMIT AUTORITI TRANSAKSI GETAH (PAT-G) PANDUAN:     

Tandakan (√) di dalam kotak yang berkenaan Untuk warganegara MALAYSIA sahaja (Mykad Biru) Bahagian A, B dan E WAJIB diisi Bahagian C jika mengusahakan kebun milik orang lain Bahagian D jika mengusahakan kebun tanpa geran / pemilik telah meninggal dunia / syarat tanah selain daripada getah

Gambar

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON Kategori: Pemilik

Pemilik dan Pengusaha

Pengusaha

Nama: No. Mykad:

-

Tarikh Lahir:

/

-

/

Alamat Surat Menyurat: Bandar: Poskod:

Negeri:

Daerah:

Parlimen:

Dun:

Telefon(R):

Telefon(HP):

Jantina: Lelaki

Perempuan

 Status: Bujang

Kahwin

Etnik:

Melayu

Cina

Ibu Tunggal/Bapa Tunggal India

Pendidikan: Sek. Rendah

SRP

Pendapatan: Kurang RM1,000 RM3,001-RM5,000 Pendapatan Lain:

Emel:

Pertanian

Orang Asli SPM

Lain-Lain, Nyatakan:

STPM

RM1,001-RM2,000

Diploma

Ijazah

Lain-Lain

RM2,001-RM3,000

Lebih RM5,001 Penternakan

Mengusahakan Kebun Getah: Sepenuh Masa

Perniagaan

Lain-Lain:

Separuh Masa

Upah/Sambilan

No. Akaun Bank: (Contoh: BSN, CIMB, Maybank, Bank Islam, Agro Bank, Public Bank atau lain-lain bank)

Nama Bank: Agensi: Persendirian

FELDA

FELCRA

RISDA

JAKOA

BAHAGIAN B : MAKLUMAT KEBUN No. Kebun: No Hak Milik/ Lot Tanah:

Kebun 1

Kebun 2

/

/

Bilangan Pemilik: Kategori Tanah: Negeri: Daerah: Mukim: Kampung: Parlimen: Dun: Luas/ Pecahan:

(Hektar/Ekar/Relung)[

/

]

(Hektar/Ekar/Relung)[

/

]

/

]

Syarat Tanah: Jenis Klon: Tahun Tanam: Agensi: Kategori: No. Kebun: No Hak Milik/ Lot Tanah:

Kebun 3

Kebun 4

/

/

Bilangan Pemilik: Kategori Tanah: Negeri: Daerah: Mukim: Kampung: Parlimen: Dun: Luas/ Pecahan:

(Hektar/Ekar/Relung)[

/

]

Syarat Tanah: Jenis Klon: Tahun Tanam: Agensi: Kategori: Pembeli Getah:

No. Lesen LGM:

(Hektar/Ekar/Relung)[

BAHAGIAN C : KEBENARAN PEMILIK KEBUN Saya ..............................................................................................................................................

(pemilik kebun)

No. Mykad ......................................................... No. PAT-G ........................................................... sebagai pemilik kebun memberi kebenaran kepada ...........................................................................

(pengusaha/penoreh)

No. Mykad ........................................... untuk memohon kad Permit Autoriti Transaksi Getah (PAT-G) atas sebab .....................................................................................................................................

Tarikh: ......................................

.......................................... Tandatangan Pemilik Kebun

Nota: Sila lampirkan salinan Bahagian C yang berasingan jika terdapat pengesahan lebih dari satu pemilik kebun.

BAHAGIAN D : PENGESAHAN PERMOHONAN Disahkan bahawa maklumat berikut adalah benar semasa permohonan dibuat. 1. Pemilik kebun telah meninggal dunia 2. Pemohon adalah orang asli yang mengusahakan kebun getah 3. Pemohon mengusahakan kebun getah tanpa geran / tanah TOL 4. Tanah ditanam dengan getah (syarat tanah selain daripada getah) 5. Pemohon berdaftar dengan agensi ............................................. Pengesahan 1

Pengesahan 2

Tandatangan/Cop:

Tandatangan/Cop:

Nama:

Nama:

Tarikh:

Tarikh:

Nota: 1. 2.

3. 4. 5.

Pengesahan pemilik kebun telah meninggal dunia:  Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan. Pengesahan pemohon adalah orang asli yang mengusahakan kebun getah:  Tok Batin/ Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan; dan  Pegawai/Pengurus JAKOA yang bertanggungjawab di kawasan berkenaan. Pengesahan pemohon mengusahakan kebun getah tanpa geran / tanah TOL:  Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan. Pengesahan tanah ditanam dengan getah jika syarat tanah selain daripada getah:  Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan. Pengesahan pemohon berdaftar dengan agensi:  Pegawai/Pengurus agensi yang bertanggungjawab di kawasan berkenaan.

BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah betul dan boleh digunapakai oleh pihak Lembaga Getah Malaysia seperti yang termaktub dalam Peraturan 58, Peraturan-Peraturan Lembaga Getah Malaysia (Pelesenan dan Permit) 2014. Pihak Lembaga Getah Malaysia berhak membatalkan permohonan ini sekiranya maklumat didapati palsu. Tarikh: ................................

................................................................ Tandatangan Pemohon/Wakil Nama Wakil: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerima/Penyemak:

Operator sistem:

Pelulus:

.............................................. Nama: Jawatan: Tarikh:

.............................................. Nama: Jawatan: Tarikh:

.............................................. Nama: Jawatan: Tarikh:

No. PAT-G /

/

/

No. Kebun -

/

/

/

No. Siri Kad: No. PAT-G /

/

/

No. Kebun -

/

/

/

No. Siri Kad: No. PAT-G /

/

/

No. Kebun -

/

/

/

No. Siri Kad: No. PAT-G / No. Siri Kad:

/

/

No. Kebun -

/

/

/