LEMBAGA GETAH MALAYSIA BORANG PERMOHONAN PERMIT AUTORITI TRANSAKSI GETAH (PAT-G) PANDUAN:
Tandakan (√) di dalam kotak yang berkenaan Untuk warganegara MALAYSIA sahaja (Mykad Biru) Bahagian A, B dan E WAJIB diisi Bahagian C jika mengusahakan kebun milik orang lain Bahagian D jika mengusahakan kebun tanpa geran / pemilik telah meninggal dunia / syarat tanah selain daripada getah
Gambar
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON Kategori: Pemilik
Pemilik dan Pengusaha
Pengusaha
Nama: No. Mykad:
-
Tarikh Lahir:
/
-
/
Alamat Surat Menyurat: Bandar: Poskod:
Negeri:
Daerah:
Parlimen:
Dun:
Telefon(R):
Telefon(HP):
Jantina: Lelaki
Perempuan
Status: Bujang
Kahwin
Etnik:
Melayu
Cina
Ibu Tunggal/Bapa Tunggal India
Pendidikan: Sek. Rendah
SRP
Pendapatan: Kurang RM1,000 RM3,001-RM5,000 Pendapatan Lain:
Emel:
Pertanian
Orang Asli SPM
Lain-Lain, Nyatakan:
STPM
RM1,001-RM2,000
Diploma
Ijazah
Lain-Lain
RM2,001-RM3,000
Lebih RM5,001 Penternakan
Mengusahakan Kebun Getah: Sepenuh Masa
Perniagaan
Lain-Lain:
Separuh Masa
Upah/Sambilan
No. Akaun Bank: (Contoh: BSN, CIMB, Maybank, Bank Islam, Agro Bank, Public Bank atau lain-lain bank)
Nama Bank: Agensi: Persendirian
FELDA
FELCRA
RISDA
JAKOA
BAHAGIAN B : MAKLUMAT KEBUN No. Kebun: No Hak Milik/ Lot Tanah:
Kebun 1
Kebun 2
/
/
Bilangan Pemilik: Kategori Tanah: Negeri: Daerah: Mukim: Kampung: Parlimen: Dun: Luas/ Pecahan:
(Hektar/Ekar/Relung)[
/
]
(Hektar/Ekar/Relung)[
/
]
/
]
Syarat Tanah: Jenis Klon: Tahun Tanam: Agensi: Kategori: No. Kebun: No Hak Milik/ Lot Tanah:
Kebun 3
Kebun 4
/
/
Bilangan Pemilik: Kategori Tanah: Negeri: Daerah: Mukim: Kampung: Parlimen: Dun: Luas/ Pecahan:
(Hektar/Ekar/Relung)[
/
]
Syarat Tanah: Jenis Klon: Tahun Tanam: Agensi: Kategori: Pembeli Getah:
No. Lesen LGM:
(Hektar/Ekar/Relung)[
BAHAGIAN C : KEBENARAN PEMILIK KEBUN Saya ..............................................................................................................................................
(pemilik kebun)
No. Mykad ......................................................... No. PAT-G ........................................................... sebagai pemilik kebun memberi kebenaran kepada ...........................................................................
(pengusaha/penoreh)
No. Mykad ........................................... untuk memohon kad Permit Autoriti Transaksi Getah (PAT-G) atas sebab .....................................................................................................................................
Tarikh: ......................................
.......................................... Tandatangan Pemilik Kebun
Nota: Sila lampirkan salinan Bahagian C yang berasingan jika terdapat pengesahan lebih dari satu pemilik kebun.
BAHAGIAN D : PENGESAHAN PERMOHONAN Disahkan bahawa maklumat berikut adalah benar semasa permohonan dibuat. 1. Pemilik kebun telah meninggal dunia 2. Pemohon adalah orang asli yang mengusahakan kebun getah 3. Pemohon mengusahakan kebun getah tanpa geran / tanah TOL 4. Tanah ditanam dengan getah (syarat tanah selain daripada getah) 5. Pemohon berdaftar dengan agensi ............................................. Pengesahan 1
Pengesahan 2
Tandatangan/Cop:
Tandatangan/Cop:
Nama:
Nama:
Tarikh:
Tarikh:
Nota: 1. 2.
3. 4. 5.
Pengesahan pemilik kebun telah meninggal dunia: Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan. Pengesahan pemohon adalah orang asli yang mengusahakan kebun getah: Tok Batin/ Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan; dan Pegawai/Pengurus JAKOA yang bertanggungjawab di kawasan berkenaan. Pengesahan pemohon mengusahakan kebun getah tanpa geran / tanah TOL: Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan. Pengesahan tanah ditanam dengan getah jika syarat tanah selain daripada getah: Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan. Pengesahan pemohon berdaftar dengan agensi: Pegawai/Pengurus agensi yang bertanggungjawab di kawasan berkenaan.
BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah betul dan boleh digunapakai oleh pihak Lembaga Getah Malaysia seperti yang termaktub dalam Peraturan 58, Peraturan-Peraturan Lembaga Getah Malaysia (Pelesenan dan Permit) 2014. Pihak Lembaga Getah Malaysia berhak membatalkan permohonan ini sekiranya maklumat didapati palsu. Tarikh: ................................
................................................................ Tandatangan Pemohon/Wakil Nama Wakil: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Penerima/Penyemak:
Operator sistem:
Pelulus:
.............................................. Nama: Jawatan: Tarikh:
.............................................. Nama: Jawatan: Tarikh:
.............................................. Nama: Jawatan: Tarikh:
No. PAT-G /
/
/
No. Kebun -
/
/
/
No. Siri Kad: No. PAT-G /
/
/
No. Kebun -
/
/
/
No. Siri Kad: No. PAT-G /
/
/
No. Kebun -
/
/
/
No. Siri Kad: No. PAT-G / No. Siri Kad:
/
/
No. Kebun -
/
/
/
