NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 No Diagnosa Keperawatan 1 NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil) Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang, iritabel) Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tujuan/NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator: Mengenali faktor penyebab Mengenali onset (lamanya sakit) Menggunakan metode pencegahan Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan Menggunakan sumber-sumber yang tersedia Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya Melaporkan nyeri sudah terkontrol
NIC
MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kebisingan ...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan kurangi faktor presipitasi nyeri dengan indikator: pilih dan lakukan penanganan nyeri melaporkan adanya nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter luas bagian tubuh yang terpengaruh personal) frekuensi nyeri kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan panjangnya episode nyeri intervensi pernyataan nyeri ajarkan tentang teknik non farmakologi ekspresi nyeri pada wajah berikan analgetik untuk mengurangi nyeri posisi tubuh protektif evaluasi keefektifan kontrol nyeri kurangnya istirahat tingkatkan istirahat 1
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Perubahan nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
2
ketegangan otot perubahan pada frekuensi pernafasan perubahan nadi perubahan tekanan darah perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama RESIKO INFEKSI Definisi : peningkatan resiko masuknya .....x24 jam status kekebalan pasien meningkat orgaanisme patogen. dengan indilaktor: tidak didapatkan infeksi berulang Faktor resiko : prosedur infasif tidak didapatkan tumor ketidakcukupan pengetahuan untuk status rspirasi sesuai yang diharapkan
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping) KONTROL INFEKSI Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi Intervensi : Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
menghindari paparan patogen temperatur badan sesuai yang trauma diharapkan kerusakan jaringan dan integritas kulit peningkatan paparan lingkungan integritas mukosa ruptur membran amnion tidak didapatkan fatigue kronis agen farmasi reaksi skintes sesuai paparan malnutrisi WBC absolut dbn peningkatan paparan lingkungan patogen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama imunosupresi .....x24 jam psien mengetahui cara cara ketidakadekuatan imun buatan mengontrol infeksi dengan indikator: tidak adekuat pertahanan sekunder Mendeskripsikan proses penularan (penurunan Hb, leukopenia, penyakit penekanan respon inflamasi) Mendeskripsikan faktor yang tidak adekuat pertahanan tubuh mempengaruhi terhadap proses primer (kulit tidak utuh, trauma penularan penyakit jaringan, penurunan kerja silia, Mendeskripsikan tindakan yang dapat cairan tubuh statis, perubahan dialkukan untuk pencegahan proses sekresi PH, perubahan peristaltik) penularan penyakit penyakit kronis Mendeskripsikan tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan penatalaksanaan yang tepat untuk infeksi
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh Tingkatkan intake nutrisi dan cairan Berikan terapi antibiotik bila perlu Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor Kaji temperatur tiap 4 jam Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial Istirahat yang adekuat Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku Pastikan perawatan aseptik pada IV line Pastikan teknik perawatan luka yang tepat Berikan antibiotik sesuai autran Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien 3
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 yang beresiko Intervensi : Monitor tanda dan gejala infeksi Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular 3
KERUSAKAN MOBILITAS FISIK Definisi : keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus Tidak ada koordinasi gerakan Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik Perubahn gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah sempit,kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi berjalan dengan indikator: mempertahankan berat badan melangkah berjalan lambat berjalan dengan kecepatan sedang berjalan dengan kecepatan lebih cepat berjalan naik tangga berjalan menuruni tangga berjalan mendaki berjalan dengan jarak yang dekat (keliling kamar) berjalan dengan jarak yang sedang ( keluar kamar) berjalan dengan jarak yang lebih jauh (mengitari bangsal)
TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan melindungi dari sakit atau cedera Intervensi : monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kabutuhan ADL Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama berikan alat bantu bila pasien memerlukan ......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan dengan indikator: bantuan jika diperlukan keseimbangan tubuh posisi tubuh gerakan otot gerakan sendi EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT 4
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan Pengobatan pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks masa tubuh diatas 75 tahun persentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskular Intoleransi aktivitas Depresi mood/cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan Malnutrisi umum atau selektif Kehilangan integritas struktur tulang
kemampuan berpindah ambulasi: berjalan ambulasi: kursi roda
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan bersama dengan indikator klien dapat menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu, lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.
tentukan batasan gerakan kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan tentukan level gerakan pasien jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihan monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas lindungi pasien dari trauma selama latihan bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif dorong ROM aktif instruksikan pada pasien atau keluarga tentang ROM pasif dan aktif bantu pasien untuk mengembangkan rencana latihan ROM aktif dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh sebelum latihan
5
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 4
KURANG PENGETAHUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam psien mengetahui tentang proses PROSES; PENGOBATAN Definisi: tidak adanya atau kurangnya penyakit dengan indikator pasien dapat : informasi kognitif tentang hal yang Familiar dengan nama penyakit spesifik. Mendeskripsikan proses penyakit Batasan karakteristik: Mendeskripsikan faktor penyebab Mengungkapkan masalah Mendeskripsikan faktor resiko Tidak tepat mengikuti perintah Mendeskripsikan efek penyakit Tingkah laku yang berlebihan Mendeskripsikan tanda dan gejala (histeris, apatis, sikap Mendeskripsikan perjalanan penyakit bermusuhan, agitasi) Mendeskripsikan tindakan untuk Faktor yang berhubungan : menurunkan progresifitas penyakit Kurang paparan Mendeskripsikan komplikasi Mudah lupa Mendeskripsikan tanda dan gejala dari Misintepretasi informasi komplikasi Keterbatasan kognitif Mendeskripsikan tindakan pencegahan Kurang keinginan untuk untuk komplikasi mencari informasi Tidak mengenal sumber informasi
5
PERFUSI
JARINGAN
TEACHING: PENGETAHUAN PROSES PENYAKIT Definisi : membantu pasien memahami informasi yang berhubungan dengan penyakit yang spesifik Intervensi Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit Gambarkan proses penyakit Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat Sediakan informasi tentang kondisi pasien Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI 6
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 EFEKTIF: PERIFER Definisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler. Batasan karakteristik : Perifer : Edema Tanda hofman positif Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Terlambat sembuh Pulsasi arterial kurang Warna kulit pucat, warna tidak kembali pada penurunan kaki Faktor yang berhubungan: Hipovolemi Hipervolemi Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Kerusahan transport oksgen melalui alveoler atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi
.......x24 jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien dengan indikator: Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolik dbn Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan output 24 jam Perfusi jaringan perifer Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer Tidak ada asites
Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas) Evaluasi nadi perifer dan edema Inpseksi kulit adanya luka Kaji tingkat nyeri Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali Monitor status cairan masuk dan keluar Gunakan therapeutic bed Dorong latihan ROM selama bedrest Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan viskositas darah Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan Monitor laboratorium Hb, Hmt
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi MONITOR TANDA VITAL jaringan perifer pasien dengan indikator: Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR Pengisian kapiler Monitor jumlah dan irama jantung Warna kulit normal Monitor bunyi jantung Kekuatan fungsi otot Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Kekuatan kulit Suhu kulit hangat MANAJEMEN CAIRAN Tidak ada nyeri ekstremitas Catat intake dan output cairan Monitor status hidrasi Monitor tanda-tanda vital Monitor status nutrisi
7
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
6
dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentasi Hb dalam darah KERUSAKAN INTEGRITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGAWASAN KULIT .......x24 jam integritas jaringan: kulit dan Inspeksi kondisi luka operasi KULIT Definisi: perubahan pada epidermis dan mukosa normal dengan indikator: Observasi ekstremitas untuk warna, panas, dermis temperatur jaringan dalam rentang yang keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka Batasan karakteristik : diharapkan Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk Gangguan pada bagian tubuh elastisitas dalam rentang yang kemerahan, panas, drainase Kerusakan pada lapisan kulit diharapkan Monitor kulit pada area kemerahan Gangguan permukaan kulit hidrasi dalam rentang yang diharapkan Monitor penyebab tekanan pigmentasi dalam rentang yang Monitor adanya infeksi Faktor yang berhubungan Eksternal : diharapkan Monitor kulit adanya rashes dan abrasi hipertermia atau hipotermia warna dalam rentang yang diharapkan Monitor warna kulit Substansi kimia tektur dalam rentang yang diharapkan Monitor temperatur kulit Kelembaban udara bebas dari lesi Catat perubahan kulit dan membran mukosa Faktor mekanik (alat yang dapat kulit utuh Monitor kulit di area kemerahan menimbulkan luka, tekanan, restrain) MANAJEMEN TEKANAN Immobilitas fisik Tempatkan pasien pada terapeutic bed Radiasi Elevasi ekstremitas yang terluka Usia yang ekstrim Monitor status nutrisi pasien Kelembaban kulit Monitor sumber tekanan Obat-obatan Monitor mobilitas dan aktivitas pasien Internal : Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali Perubahan status metabolik Back rup Tulang menonjol Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian Defisit imunologi yang longgar Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi 8
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 7
Perubahan status nutrisi Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi perubahan sirkulasi Perubahan turgor
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama CEMAS Definisi : perasaan gelisah yang tak .......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas jelas dari ketidaknyamanan atau dengan indikator:: kekuatan yang disertai respon autonom monitor intensitas kecemasan (sumber tidak spesifik atau tidak menyingkirkan tanda kecemasan diketahui oleh individu), perasaan menurunkan stimulus lingkungan ketika keprihatinan disebabkan dari antisipasi cemas terhadap bahaya. merencanakan strategi koping untuk Faktor yang berhubungan : situasi penuh stres Terpapar racun menggunakan teknik relaksasi untuk Konflik yang tidak disadari mengurangi cemas tentang nilai-nilai utama tujuan tidak ada manifestasi perilaku hidup, kecemasan berhubungan dengan herediter, melaporkan kebutuhan tidur adekuat kebutuhan tidak terpenuhi transmisi interpersonal krisis situasional ancaman kematian ancaman terhadap konsep diri, stres, subtans abuse perubahan dalam : status peran; kesehatan; pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, ekonomi Batasan karakteristik : perilaku : gelisah, pergerakan yang tidak berhubungan, insomnia, resah
PENGURANGAN CEMAS Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui Intervensi : gunakan pendekatan yang menenangkan pahami perspektif pasien terhadap situasi stres temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan, prognosis dorong keluarga untuk menemani anak lakukan backrup dengarkan dengan penuh perhatian identifikasi tingkat kecemasan bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi berikan obat untuk mengurangi kecemasan
9
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
8
affektive: kesedihan yang mendalam, ketakutan, gugup, mudah tersinggung, nyeri hebat, fokus pada diri sendiri, distres, khawatir, cemas fisiologis: suara gemetar, gemetar, goyah, respirasi meningkat, nadi meningkat, nyeri abdomen, keringat banyak, anoreksia, mual, tekanan darah meningkat, pusing, pulsasi menurun
KURANG PERAWATAN DIRI: MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING Definisi : gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri sendiri. Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian, makan, toileting. Faktor yang berhubungan: kelemahan Kerusakankognitif kerusakan neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam pasien dapat melakukan kebersihan diri dengan indikator pasien dapat : Mencuci tangan Menggunakan deodoran Membersihkan area perinea Membersihkan telinga Menjaga oral hygiene Menjaga kebersihan hidung
SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING) Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL Intervensi: monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan sediakan bantuan sampai klien mampu secara Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama utuh untuk melakukan self-carae .......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas dorong klien untuk melakukan aktivitas seharisehari-hari secara mandiri dengan indikator hari yang normal sesuai kemampuan yang pasien dapat : dimiliki makan dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi berpakaian beri bantuan ketika klien tidak mampu toileting melakukanya mandi ajarkan klien/keluarga untuk mendorong hygiene kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya oral hygiene jika pasien tidak mampu untuk melakukanya 10
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
ambulasi: berjalan
9
berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan kemampuannya Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN LINGKUNGAN RESIKO TRAUMA Definisi: dalam resiko cedera sebagain .......x24 jam resiko trauma pasien dapat Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien hasil dari interaksi kondisi lingkungan terkontrol dengan indikator : Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan respon adaptif individu dan Pengetahuan tentang resiko meningkat dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien sumber pertahanan. Memonitor faktor resiko dari dan riwayat penyakit terdahulu pasien lingkungan hindari lingkungan yang berbahaya Faktor resiko : Eksternal : Memonitor faktor resiko dari personal pasang siderail tempat tidur Mode transpor atau cara Memodifikasi gaya hidup untuk sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih perpindahan mengurangi resiko tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah Manusia atau penyedia Menghindari paparan yang bisa dijangkau pasien pelayanan mengancam kesehatan batasi pengunjung Fisik (contoh: rancangan Memonitor perubahan status kesehatan berikan penerangan yang cukup struktur dan arahan masyarakat, Anjurkan keluarga menemani pasien bangunan, perlengkapan) Kontrol lingkungan dari kebisingan Nutrisi Pindahkan barang-barang yang dapat Biologial (imunisasi, membahayakan mikroorganisme) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga Kimia (racun, obat, alkohol, atau pengunjung adanya perubahan status bahan pengawet) kesehatan dan penyebab penyakit Internal: Psikologis Malnutrisi Bentuk darah abnormal (penurunan Hb, talasemia, trombositopeni) Tidak berfungsinya sensori Disfungsi afektor Hipoksia jaringan 11
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Perkembangan usia Fisik (kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
10
HARGA DIRI RENDAH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TINGKATKAN HARGA DIRI .......x24 jam harga diri pasien akan meningkat Observasi perilaku klien SITUASIONAL Definisi: berkembangnya persepsi dengan indikator: Monitor pernyataan klien tentang kritik diri negatif terhadap harga diri dalam Verbalisasi penerimaan diri Eksplorasi klien terhadap kritik diri berespon terhadap sesuatu saat ini Penerimaan keterbatasan diri Dorong klien untuk mengungkapkan (spesifik) Tingkat percaya diri naik perasaannya Menerima kritik yang membangun eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai Batasan karakteristik : Tantangan laporan situsi Berpartisipasi dalam hubungan sosial klien sekarang tentang pengungkapan dengan sifat terbuka berikan reward positif terhadap keberhsilan dan untu harga diri Mampu mempertahankan postur tubuh kelebihan klien Pengungkapan diri yang negatif tang tegak yakinkan klien bahwa klien mampu Bimbang/perilaku tidak asertif menghadapi situsi apapun Evaluasi diri sebagai tidak evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan mampu menangani sekarang situasi/kejadian bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang Faktor yang berhubungan : realistik Perubahan perkembangan fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat Gangguan gambaran diri meningkatkan harga diri Kerusakan/gangguan fungsi libatkan klien dalam kegiatan Kehilangan anjurkan keluarga untuk memberikan Perubahan peran osial dorongan/dukungan pada klien Kurangnya kolaborasi denga tim medis dalam pemberian pengakuan/penghargaan medikasi. Perilaku yang tidak konsisten dengan nilai Kegagalan
11
INTOLERANSI AKTIVITAS
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS 12
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 Definisi: ketidakcukupan energi secara .......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat fisiologis maupun untuk meneruskan dengan indikator: atau menyelesaikan aktivitas yang Menunjukan kebiasaan rutin diminta atau aktivitas sehari-hari Aktivitas (adanya respon jantung dan paru) Konsentrasi Faktor yang berhubungan: Tertarik dengan lingkungan Imobilisasi Pola makan Kelemahan fisik Tidak ada letargi Ketidakseimbangan suplay Hb normal oksigen dengan kebutuhan Ht normal Gula darah normal Elektrolit serum normal
Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok. Intervensi : Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat Berikan suport dan libatkan keluarga dalam Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama program terapi .......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian meningkat dengan indikator : aktivitas sesuai program latihan Saturasi oksigen dalam rentang yang Kolaborasi ahli fisioterapi diharapkan dalam respon aktivitas Heart rate dalam rentang yang PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN diharapkan dalam respon aktivitas RR dalam rentang yang diharapkan ENERGI Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat dalam respon aktivitas dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Tekanan darah dalam rentang yang Intervensi: diharapkan dalam respon aktivitas Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihanpilihan aktivitas Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak Bantu dengan aktivitas fisik teratur Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan 13
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
12
Tentukan penyebab fatigue Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur Monitor lokasi nyeri selama aktivitas Batasi stimulus lingkungan Batasi pengunjung Dorong bedrest Gunakan ROM asif atau aktif untuk mengurangi ketegangan otot
KEKURANGAN VOLUME Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR CAIRAN .......x24 jam keseimbangan cairan pasien CAIRAN Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan Definisi: penurunan cairan normal dengan indikator : dan eliminasi intravaskuler, interstisiil, dan atau TD dalam rentang yang diharapkan Tentukan kemungkinan faktor resiko daari mengarah intravaskuler. Ini mengarah CVP dalam rentang yang diharapkan ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan diuretik, kelainan renal, gagal jantung, Tekanan arteri rata-rata dalam rentang pengeluaran sodium. diaporesis, disfungsi hati) yang diharapkan Batasan karakteristik: Monitor berat badan Nadi perifer teraba Kelemahan, kehausan, penurunan Monitor serum dan elektrolit urine Keseimbangan intake dan output dalam turgor kulit/lidah, membran mukosa 24 jam Monitor serum dan osmolaritas urine /kulit kering, peningkatan denyut nadi, Suara nafas tambahan tidak ada Monitor BP, HR, RR penurunan tekanan darah, penurunan Berat badan stabil Monitor tekanan darah orthostatik dan tekanan nadi, pengisian vena menurun, perubahan irama jantung Tidak ada asites perubahan status mental, konsentrasi Monitor parameter hemodinamik invasif Tidak ada distensi vena uriine meningkat, temperatur tubuh Catat secara akurat intake dan output Tidak ada edema perifer meningkat, hematokrit meninggi, Monitor membran mukosa dan turgor kulit, Hidrasi kulit kehilangan berat badan seketika. serta rasa haus Membran mukosa basah Faktor yang berhubungan: Monitor warna dan jumlah Serum elektrolit dbn Kehilangan volume cairan Ht dbn secara aktif MANAJEMEN CAIRAN Tidak ada haus yang abnormal Kegagaalan mekanisme Pertahankan posisi tirah baring selama masa Tidak ada sunken eyes pengaturan akut Urine putput normal 14
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Mampu berkeringat Tidak demam
13
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites Tinggikan kaki saat berbaring Buat jadwal masukan cairan Monitor intake nutrisi Timbang BB secara berkala Monitor TTV Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran) Keseimbangan cairan secara 24 jam Monitor tanda dan gejala asites dan edema Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan infus Pantau albumin serum Kaji turgor kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN CAIRAN VOLUME CAIRAN BERLEBIH Definisi: retensi cairan isotonik .......x24 jam keseimbangan cairan pasien Pertahankan posisi tirah baring selama masa meningkat. normal dengan indikator : akut Batasan karakteristik: berat badan TD dalam rentang yang diharapkan Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites meningkat pada waktu yang singkat, CVP dalam rentang yang diharapkan Tinggikan kaki saat berbaring asupan berlebih dibanding output, Tekanan arteri rata-rata dalam rentang Buat jadwal masukan cairan tekanan darah berubah, tekanan arteri yang diharapkan Monitor intake nutrisi pulmonalis berubah, peningkatan CVP, Nadi perifer teraba Timbang BB secara berkala distensi vena jugularis, perubahan pada Keseimbangan intake dan output dalam Monitor TTV pola nafas (sesak nafas), suara nafas 24 jam Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, abnormal, kongesti kemacetan paru, Suara nafas tambahan tidak ada ukuran) pleural efusi, Hb dan hematokrit Berat badan stabil Keseimbangan cairan secara 24 jam menurun, perubahan elektrolit, Tidak ada asites Monitor tanda dan gejala asites dan edema khususnya perubahan berat jenis, suara Tidak ada distensi vena Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan jantung SIII, reflek hematojugular Tidak ada edema perifer infus positif, perubahan status mental, Hidrasi kulit Pantau albumin serum kegelisahan, kecemasan. 15
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 Faktor yang berhubungan: Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebih Asupan natrium berlebih
14
Membran mukosa basah Serum elektrolit dbn Ht dbn Tidak ada haus yang abnormal Tidak ada sunken eyes Urine putput normal Mampu berkeringat Tidak demam
Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor BP, HR, RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik invasif Catat secara akurat intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Monitor warna dan jumlah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGATURAN SUHU HIPERTERMI Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang .......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien Monitor minimal tiap 2 jam normal normal dengan indikator : Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Batasan karakteristik: kenaikan suhu Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor TD, nadi, dan RR tubuh naik diatas rentang normal, Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor warna dan suhu kulit kenaikan suhu tubuh diatas rentang Temperatur kulit sesuai dengan Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi normal, serangan atau konvulsi rentang yang diaharapkan Tingkatkan intake cairan dan nutrisi (kejang), kulit kemerahan, Tidak ada sakit kepala Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya pertambahan RR, takikardi, saat Tidak ada nyeri otot kehangatan tubuh disentuh tangan terasa hangat 16
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 Faktor yang berhubungan: Penyakit/trauma Peningkatan metabolisme Aktivitas yang berlebihan Pengaruh anestesi/medikasi Ketidakmampuan/penurunan kemampuan berkeringat Terpapar di lingkungan panas Dehidrasi Pakaian yang tidak tepat
Tidak lekas marah Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada tremor Berkeringat saat kepanasan Menggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai dengan yang diharapkan Pernafasan sesuai dengan yang diharapkan Hidrasi adekuat Melaporkan kenyamanan suhu tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahuakan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan antipiretik jika perlu
FEVER TREATMENT Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor non lingkungan. Intervensi: Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Lakukan monitoring suhu secara kontinyu Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb dan Ht Monitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit Monitor adanya aritmia Monitor ketidakseimbangan asam basa Berikan antipiretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tepid sponge 17
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
15
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH Definisi: keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolik Faktor yang berhubungan: Ketidakmampuan menelan Penyakit kronik Intoleransi makanan Kesulitan mengunyah Mual Muntah Hilang nafsu makan
Berikan cairan IV Kompres pada lipatanpaha dan ketiak Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah pasien menggigil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR NUTRISI .......x24 jam status nutrisi pasien normal Berat badan pasien dalam batas normal dengan indikator : Monitor adanya penurunan berat badan Intake nutrien normal Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa Intake makanan dan cairan normal dilakuakn Berat badan normal Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan Massa tubuh normal Pengukuran biokimia normal Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama selama jam makan .......x24 jam status nutrisi: intake nutrient Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi pasien adekuat dengan indikator : Monitor turgor kulit intake kalori Monitor kekeringan, rambut kusam, total intake protein protein, Hb dan kadar Ht intake lemak Monitor makanan kesukaan intake karbohidrat Monitor pertumbuhan dan perkembangan intake vitamn Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan intake mineral jaringan konjungtiva intake zat besi Monitor kalori dan intake nutrisi intake kalsium Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet MANAJEMEN NUTRISI 18
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 16
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NYERI KRONIS Definisi: serangan mendadak atau pelan ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri intensitsnya dari ringan sampai berat, dengan indikator: konstan atau berulang tanpa akhir yang Mengenali fktor penyebab dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi Mengenali onset (lamanya sakit) waktunya lebig dari 6 bulan. Menggunakan metode pencegahan Batasan karakteristik: Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri Perubahan berat badan Menggunakan analgetik sesuai Laporan secara verbal dan non kebutuhan verbal atau fakta dari observasi Mencari bantuan tenaga kesehatan atas tingkah laku melindungi, Melaporkan gejala pada tenaga tingkah laku berjaga-jaga, muka kesehatan topeng, ritabilitas, fokus pada Menggunakan sumber-sumber yang diri sendiri, gelisah, depresi tersedia Atropi yang melibatkan beberapa
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan subtansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa 19
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 otot Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman nyeri Perubahan pola tidur sebelumnya Takut cedera kembali Melaporkan nyeri sudah terkontrol Berkurangnya interaksi dengan orang Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama melanjutkan aktivitas ...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator: sebelumnya melaporkan adanya nyeri Memperantarai respon simpatik luas bagian tubuh yang terpengaruh (contoh: temperatur dingin, frekuensi nyeri perubahan posisi tubuh, panjangnya episode nyeri hipersensitifitas) pernyataan nyeri Anoreksia ekspresi nyeri pada wajah Faktor yang berhubungan : ketidak posisi tubuh protektif mampuan fisik kronis/psiksosial kurangnya istirahat ketegangan otot perubahan pada frekuensi pernafasan perubahan nadi perubahan tekanan darah perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makan
lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri tingkatkan istirahat kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan 20
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
dosis optimal pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)
21
