Diagnosis dan Tatalaksana Asma Anak - USU OCW

Diagnosis dan Tatalaksana Asma Anak Helmi M Lubis, dr, SpAK Ridwan M Daulay, dr, SpAK Gabriel Panggabean, dr, SpA Wisman Dalimunthe, dr, SpA Rini S Daylay, dr, M.KedPed, SpA Dep. I. Kes. Anak FK-USU/RS H.Adam Malik Medan

A S M A 1

4

Serangan Asma Pencetus 2 Serangan teratasi (Tenang)

3

Tentukan klasifikasi

Episodik jarang

5

Tentukan derajat dan Atasi segera

6

Episodik sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE) Reliever (+) Controller (-)

7

Reliever (+) Controller (+)

8


PERKEMBANGAN DEFINISI ASMA Obstruksi saluran respiratorik yang reversibel 1950-an secara spontan atau setelah pengobatan

1960-an

Penyakit episodik, obstruksi akibat meningkatnya respons bronkus terhadap stimuli (hiperreaktif bronkus)

1970-an

Keadaan kronik ditandai bronkospasme berulang akibat penyempitan lumen saluran respiratorik sebagai respons terhaap stimuli yang tidak menyebabkan penyempitan yang sama pada orang lain. PENCEGAHAN BRONKOSPASME WHO, 1975

1990-an

Inflamasi kronis: Lesi inflamasi di saluran respiratorik infiltrat seluler, edema, kerusakan epitel, bahkan fibrosis. PENGGUNAAN ANTI-INFLAMASI

2002

Inflamasi kronik saluran respiratorik

Banyak sel dan elemen seluler berperan (sel mast, eosinofil, limfosit T)

Pada orang rentan, inflamasi kronik episodik wheezing berulang, batuk, sesak nafas, rasa dada tertekan

Berhubungan dengan penyempitan saluran respiratorik yang luas dan bervariasi irreversibel sebagian atau teratasi spontan/ pengobatan GINA, 2002

Definisi sangat lengkap penerapan klinis sulit dan tidak praktis terutama untuk bayi dan anak

DEFINISI OPERASIONAL International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma 1989:

Suatu keadaan wheezing episodik dan/atau batuk yang mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan

1992: International Pediatric Asthma Consensus Group Arch Dis Child 1992;67:240-8.

1998:

Wheezing berulang dan/atau batuk persisten yang mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan Warner dkk. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-7

INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI) PNAA 2004 Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut : timbul secara episodik dan/atau kronik, cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas fisik, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebab– sebab lain sudah disingkirkan.

Diagnosis Asma “Batuk dan atau mengi berulang dengan karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas), reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau tanpa pengobatan) ditambah atopi”

PNAA, 2004: Entry point diagnosis asma:

Wheezing berulang dan / atau batuk kronik (persisten)

Cost ? Availability ?

Inflamasi Deskuamasi epitel Hiperplasi kelenjar mukus

Mucus plug

Penebalan membrana basalis

Edema Hipertrofi dan konstriksi otot polos Barnes PJ

Infiltrasi netrofil dan eosinofil

Inflamasi pada asma Inflamasi akut

Respons steroid

Inflamasi kronis

Perubahan struktur

Waktu

Barnes PJ

Gambaran inflamasi Normal

Asma

Pathogenesis Environment :Allergen exposure Pollution Diet

Genetic susceptibility Viral infections Tobacco Smoke

Chronic allergic inflammation (Mast cells, T-Cells, Eosinophils)

Chronic allergic inflammation (Mast cells, T-Cells, Eosinophils) Deposition & Remodeling of airway collagen, elastin and proteoglycans

Angiogenesis of Bronchial Vasculature

Hyperplasia & Hypertrophy of : • airway smooth muscle • Myofibroblast • Goblet cells • Epithelium • Glands

AIRWAY WALL THICKENING

AIRWAY WALL THICKENING Narrowing, decreased Distensibility : Fixed obstruction

Inner wall thickening : Amplification of ASM shortening

Smooth muscle thickening : ASM shortening Against Elastic loads

Outer wall thickening : Airway-parenchymal interdependence

Pare et al. Cyba Foundation symposium 206, 1997

Resume Environment

Genetic susceptibility

Chronic allergic inflammation (Mast cells, T-Cells, Eosinophils)

Remodelling

AIRWAY WALL THICKENING

A S M A 1

4


3


Episodik jarang

5


6

Episodik sering

Persisten


7


8


Pencetus

Asma Pencetus

?????

Serangan

• Tungau • Debu rumah • Asap • Makanan

A S M A 1

4


3


Episodik jarang

5


6

Episodik sering

Persisten


7


8


Serangan Asma (Eksaserbasi asma) • Episode perburukan yang progresif dari gejala sesak nafas, batuk, wheezing, rasa dada tertekan, atau berbagai kombinasi gejala tersebut. • Penurunan PEF atau FEV1 indikator yang dipercaya

Patofisologi serangan asma Pencetus b.konstriksi, edem, sekresi ↑

obstruksi jalan napas ventilasi tidak seragam

atelektasis

ventilasi-perfusi tidak padu padan

p↓ ↓ surfaktan

hipovent.alv

asidosis v.konstriksi pulmonal

↑ PaCO2 ↓ PaO2

hiperinflasi paru gangguan compliance p↑ ↑ kerja napas

A S M A 1

4


3


Episodik jarang

5


6

Episodik sering

Persisten


7


8


Pembagian Serangan Asma • • • •

Serangan Ringan Serangan Sedang Serangan Berat Ancaman henti napas

Penilaian derajat serangan Parameter Aktivitas (bayi)

Ringan

Sedang

Berat

Bicara

Berjalan (menangis keras) Kalimat

Berbicara Istirahat (menangis (berhenti lemah) makan) Penggal klm. Kata-kata

Posisi

Bisa baring

Kesadaran

Mungkin teragitasi Tidak ada

Lebih suka duduk Biasanya teragitasi Tidak ada

Sianosis Mengi

Sedang, akhir eksp. Sesak napas Minimal

Duduk bertopang lgn. Biasanya teragitasi Ada

Nyaring, Terdengar eksp. + insp. tanpa steto. Sedang Berat

Ancaman gagal napas

Bingung

Sulit / tidak terdengar

Otot bantu napas Retraksi

Biasanya ya Ya

Laju napas

Biasanya tidak Dangkal, ret. interkostal Takipnu

Gerakan paradok Sedang, + Dalam, + Dangkal / ret.sup.stern nps.cpg.hdg hilang Takipnu Takipnu Menurun

Laju nadi

Normal

Takikardi

Takikardi

Pulsus Tidak ada Ada Ada paradoksus (<10 mmHg) 10-20 mmHg >20 mmHg PEF / FEV1 (% nilaiduga / % nilai ter- baik) -pra b.dilat. >60% 40-60% <40% >80% 60-80% <60% -pasca b.dil SaO2 >95% 91-95% <90% PaO2

Normal

>60 mmHg

<60 mmHg

PaCO2

<45 mmHg

<45 mmHg

>45 mmHg

Bradikardi Tidak ada (Otot lelah)

Derajat serangan asma

Ringan Sedang 11.7%

3.9% Berat

84.4%

Algoritma serangan asma Klinik / IGD Nilai derajat serangan Tatalaksana awal • nebulisasi β-agonis 3x, selang 20 menit • nebulisasi ketiga + antikolinergik Serangan ringan (nebulisasi 1x, respons baik

• bertahan 1-2 jam, boleh pulang • gejala timbul lagi → serangan sedang

Serangan sedang (nebulisasi 2-3x, repons parsial) • berikan O2

• nilai ulang → sedang → Ruang Rawat Sehari • pasang infus

Serangan berat (nebulisasi 3x, respons buruk) • O2 sejak awal • pasang infus • nilai ulang → berat, Ruang Rawat Inap • foto Ro toraks

Boleh pulang • bekali β-agonis (hirupan / oral) • jika ada obat pengendal, teruskan • inf.virus (+), steroid oral • 24-48 jam kontrol proevaluasi

Rng. Rawat Sehari • Oksigen teruskan

• steroid oral • nebulisasi / 2 jam • 8-12 jam klinis stabil→ boleh pulang • 12 jam tetap belum

baik→ rawat inap

Catatan: • Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x, langsung β-agonis + antikolinergik • Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali. • Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi

Ruang Rawat Inap • Oksigen teruskan • atasi dehidrasi & asidosis jika ada • steroid IV tiap 6-8 jam • nebulisasi/1-2 jam • aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan • nebulisasi 4-6x → baik, interval 4-6 j • 24 jam stabil → boleh pulang • dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik → ICU

Tujuan tatalaksana serangan asma • Menghilangkan gejala secara cepat dan tepat • Mengurangi hipoksemia • Fungsi paru kembali normal • Pasca serangan: evaluasi ulang

Serangan Asma Nebulisasi 1-2 x Respons baik

Pulang Bronkodilator

Respons baik Pulang

Respons parsial RRS Oksigen Nebulisasi Steroid oral IVFD

Respons buruk

Rawat Inap Oksigen Nebulisasi IVFD Steroid sistemik Rehidrasi Aminofilin

Pengobatan Asma (dahulu)

Figure. Jet nebulizer

Cara penggunaan nebulizer

Cara menentukan sisa obat MDI

Mengapa tidak respons??? • Dehidrasi • Asidosis metabolik • Atelektasis

Serangan Berat • • • • • • • • •

Respons buruk pasca nebulisasi Oksigen Jalur parenteral: Atasi dehidrasi dan asidosis Steroid IV Aminofilin IV lnisial, lalu rumatan Nebulisasi Foto toraks Baik: PULANG Respons tidak baik: RAWAT INTENSIF

Oksigen • Mutlak diberikan pada keadaan serangan berat • Pada serangan berat terjadi hipoksemia

Nebulisasi (serangan berat) • β2 agonis dan ipratropium bromida Vs β2 agonis sendiri: hasil lebih baik: – – – – –

jumlah perawatan berkurang Scoring gejala berkurang Peningkatan fungsi paru Kerja obat lebih lama Mengurangi durasi & jumlah pengobatan sebelum meninggalkan IGD (Schuh S. et al. J Pediatr 1995; 126:639-45) (Zorc JJ. et al. Pediatr 1999; 103:703-52)

ß agonis + ipratropium bromida • Belum sepakat (berguna) – Serangan asma ringan – Serangan asma sedang

• Sepakat – Serangan asma berat

IVFD • Mengatasi dehidrasi – Minum kurang karena sesak – Muntah

• Koreksi asam basa, elektrolit • Pemberian obat-obat parenteral

Steroid • Sistemik (Intravena atau oral) • Antiinflamasi • Kontroversi: penggunaan nebuliser Dosis tinggi (1600-2000ug) Serangan berat kurang dianjurkan

Aminofilin • Inisial: 6-8 mg/kgBB IV selama 10-20 menit • Berikan rumatan 0,5-1 mg/kgBB/jam • Perlu monitor kadar aminofilin • Hati-hati safety margin sempit

Penggunaan obat lain Adrenalin: ada dosis maksimal, efek α dan ß Salbutamol SC: harus hati-hati MgSO4: tidak berbeda bermakana Steroid inhaler: dosis sangat tinggi (16002000 mg) • Antibiotik: Tidak digunakan • Mukolitik: Tidak dianjurkan pada serangan berat • • • •

TATALAKSANA SERANGAN ASMA RINGAN Nebulisasi Observasi 1-2 jam

PULANG Obat rutin, reliever dan/atau controller PNAA, 2002

SEDANG

RRS Oksigen Nebulisasi IVFD Steroid oral

BERAT • O2, steroid • Nebulisasi • Hidrasi • Aminofilin • Rö • ICU (?)

A S M A 1

4


3


Episodik jarang

5


6

Episodik sering

Persisten


7


8


Klasifikasi Penyakit Asma • Asma episodik jarang • Asma episodik sering • Asma Persisten

A S M A 1

4


3


Episodik jarang

5


6

Episodik sering

Persisten


7


8


Asma Episodik Jarang • • • • • •

75% populasi asma anak Episode yang terjadi <1x per 4–6 minggu, wheezing setelah aktivitas berat, Tanpa gejala diantara episode serangan Fungsi paru yang normal diantara serangan Terapi profilaksis tidak dibutuhkan

A S M A 1

4


3


Episodik jarang

5


6

Episodik sering

Persisten


7


8


Asma Episodik Sering • • • • • • •

20% populasi asma Serangan lebih sering wheezing pada aktivitas sedang dapat dicegah dengan pemberian β2-agonis Gejala terjadi kurang 1x/minggu Fungsi paru diantara serangan normal atau hampir normal Perlu controller (pengendali)

A S M A 1

4


3


Episodik jarang

5


6

Episodik sering

Persisten


7


8


Asma Persisten • • • •

•

± 5% anak asma Episode akut yang sering, wheezing pada aktivitas ringan diantara interval gejala membutuhkan β2agonis lebih dari 3 kali/minggu baik karena terbangun malam hari maupun dada terasa berat pada pagi hari Perlu controller (pengendali)

Derajat penyakit asma Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru

Asma episodik jarang

Asma episodik sering

Asma persisten

Frekuensi serangan

< 1x /bulan

> 1x /bulan

Sering

Lama serangan

< 1 minggu

1 minggu

Hampir sepanjang tahun tidak ada remisi

Diantara serangan

Tanpa gejala

Sering ada gejala Gejala siang dan malam

Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu Pemeriksaan fisis di luar serangan

Normal

Obat pengendali

Tidak perlu

Mungkin terganggu Tidak pernah normal

Perlu, steroid

Perlu, steroid

Uji Faal paru PEF/FEV1 <60% PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% (di luar serangan) Variabilitas 20-30% Variabilitas faal paru (bila ada serangan)

>15%

< 30%

< 50%

Setiap pasien asma • Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan derajat serangan misal: Asma episodik jarang di luar serangan Asma episodik jarang dengan serangan sedang Asma episodik sering dengan serangan berat Asma episodik sering di luar serangan Asma persisten dengan serangan berat Derajat penyakit tidak bergantung derajat serangan

A S M A 1

4


3


Episodik jarang

5


6

Episodik sering

Persisten


7


8


Tujuan tatalaksana asma • • • • • • •

Gejala kronik minimal (idealnya tidak ada) Serangan akut minimal (jarang) Kunjungan ke UGD tidak pernah Penggunaan ß2-agonis minimal Aktivitas tidak terhambat Uji fungsi paru normal (mendekati) Efek samping obat minimal

tujuan akhir…….

Meningkatkan Kualitas Hidup

Tatalaksana asma Penghindaran alergen

Farmako terapi

BIAYA

Imuno terapi

Pendidikan

GINA, 2002

Cost ? Availability ?

Tatalaksana Asma Penghindaran alergen

Pharmaco therapy

BIAYA

Patient Education

Immuno therapy

Penanganan Utama

Penghindaran alergen • Berlaku untuk semua klasifikasi asma: Asma episodik jarang, episodik sering, dan persisten • Hindari pencetus: tungau debu rumah • Jauhi binatang peliharaan • Dilakukan sebelum dan selama pengobatan farmakologik GINA, 2002

Penghindaran

Tatalaksana Asma Allergen avoidance

Pharmaco therapy

BIAYA

Pendidikan pasien/kel

Immuno therapy

Pendidikan pasien/keluarga • Mendididik pasien dan atau keluarga mengetahui tentang asma • Meningkatkan kepatuhan • Petunjuk praktis tatalaksana di rumah • Hubungan pasien-keluarga-dokter GINA,2002


Farmakoterapi

BIAYA

Patient Education

Immuno therapy

Farmakoterapi Obat serangan (reliever): • b2 agonis : inhaler, nebulized, oral • Efinefrin : subkutan • Teofilin/aminofilin : oral, I.V. • Antikolinergik (ipratropium br) : inhaler • Steroid : oral, I.M. Obat pengendali (controller): • Steroid : inhaler • LABA : inhaler, oral • Antileukotrien : oral PNAA, 2002

A S M A 1

4


3


Episodik jarang

5


6

Episodik sering

Persisten


7


8


Kapan?? Klasifikasi

Pengendali (Controller) tidak

Pelega (Reliever) Ya

Asma episodik sering

Ya

Ya

Asma persisten

Ya

Ya

Asma episodik jarang

TREATING ASTHMA with Bronchodilators alone

is like

Painting over rust

!!!

PUTIH

KUNING

MERAH BIRU

Medikamentosa • • • •

Bronkodilator Antiinflamasi Antiremodeling Anti IgE

Bronkodilator • Short Acting Beta-2 Agonist (SABA) – Untuk Reliever (serangan asma)

• Long Acting Beta-2 Agonist (LABA) – Untuk controller (pengendali)

Anti-inflamasi • • • •

Antihistamin Disodium Cromoglycate (DSCG) Kortikosteroid Anti PDE 4 (Phosphodiesterase)

Long-term placebo-controlled trial of ketotifen in the management of preschool children with asthma Loftus BG, Price JF J Allergy Clin Immunol 1987; 79:350-5

The results suggest that:

“Ketotifen has no place in the management of young children with frequent asthma”

Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review. Tasche MJA, Uijen JHJ, Bernsen RMD, de Jongste JC, van der Wouden JC. Thorax 2000; 55:913-20

“Insufficient evidence that DSCG has a beneficial effect as maintenance treatment in children with asthma”

Kortikosteroid • •

Memperbaiki pengendalian asma pada anak Bukti-bukti penelitian:

meningkatkan PEF (pagi dan sore)

meningkatkan FEV1 (pagi dan sore)

mengurangi variasi diurnal FEV1

mengurangi gejala

menurunkan frekuensi serangan asma

mengurangi pengunaan obat pelega (β2 agonis)

Meningkatkan kualitas hidup

FEV1, forced expiratory volume in 1 second PEF, peak expiratory flow

Longterm management

Low dose steroid

Medium dose steroid

Low dose steroid + LABA

Low dose steroid + ALTR

Low dose steroid +TSR

High dose steroid

Medium dose steroid + LABA

Medium dose steroid + ALTR

Medium dose steroid + TSR

ORAL STEROID

Gambaran patologi sebelum dan sesudah pengobatan steroid

Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992

Perbaikan epitel pasca steroid

sebelum

sesudah P Howarth, 1999

Longterm steroid……

Efek samping • • • • •

Suara parau Iritasi farings Kandidiasis Sakit kepala Gangguan pertumbuhan??


Pharmaco therapy

BIAYA

Patient Education

Imunoterapi

Imunoterapi • • • •

Dikenal sebagai desensitisasi Masih kontroversial Pencetusnya multifaktorial Sudah ditinggalkan

Kesimpulan: • prevalensi asma anak ↑ • klasifikasi asma: episodik jarang, episodik sering, persisten • Serangan asma: ringan, sedang, dan berat • tatalaksana asma anak: kontroversi • telah ada pedoman nasional penanganan asma anak

Kendala • Aspek tenaga medis – Persepsi salah – Kehilangan pasien

• Aspek obat-obatan – Ketersediaan – Distribusi – Harga

• Aspek komunitas – Berbahaya – Adiksi – Sosio-kultur

• Penunjang – Algoritme sulit – Kendala alat penunjang

Dampak positif terapi inhalasi

Keuangan keluarga

INHALASI

ORAL

• Kualitas hidup • Kualitas terapi

Pasien

• Ke dokter lain • Ke luar negeri (Mutu dokter anak Indonesia )

-

Asma stabil Patient Get Patient (cerita mulut ke mulut)

A S M A

Serangan Asma Pencetus Serangan teratasi (Tenang)



Episodik jarang

Episodik sering

Persisten




Godly.asx

Diagnosis dan Tatalaksana Asma Anak - USU OCW

Recommend Documents