Exploración ecográfica del tobillo: PATOLOGÍA más prevalente en nuestro medio Poster no.:
S-0897
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:
M. E. Moral Molero, R. J. Megales Navarro, L. Aguilar Sánchez, E. Pérez Cuenca, E. García Sancho, F. Ruiz Huidobro; Úbeda/ES
Palabras clave:
Trauma, Patología, Lesiones deportivas, Ultrasonidos, Sistema músculo esquelético, Músculo esquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2012/S-0897
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Objetivo docente Exponer la patología músculo-esquelética que asentando en la región anatómica del tobillo puede ser detectada mediante la utilización de ultrasonidos, con ejemplos referentes al grupo más prevalente en nuestro medio.
Revisión del tema El tobillo es, entre las articulaciones grandes del cuerpo, la que se lesiona con mayor frecuencia. Aunque la radiología simple continúa siendo crucial para valorar y diagnosticar muchas de sus afecciones, la ecografía es cada día más importante para la valoración de anomalías de los tendones, articulaciones, ligamentos, nervios y otras estructuras de partes blandas. La exploración ecográfica debe centrarse en la clínica y orientarse por ella, para ganar tiempo e incrementar su eficacia, pues son muchas las estructuras explorables en la articulación del tobillo. PRINCIPALES INDICACIONES DEL ESTUDIO ECOGRÁFICO DEL TOBILLO. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Patología tendinosa de los distintos compartimentos del tobillo Valoración de lesiones ligamentarias. Afecciones óseas y articulares (sinovitis, lesiones condrales y osteocondrales, fracturas ocultas) Bursitis preaquílea y retroaquílea. Caracterización de tumoraciones (músculos accesorios, gangliones, tumores neurógenos, abscesos de partes blandas...) Localización de cuerpos extraños.
1.- ANOMALÍAS DE LOS TENDONES Las lesiones tendinosas comprenden tenosinovitis, tendinosis, rotura e inestabilidad. En la ecografía del desgarro completo puede identificase un nódulo palpable, que corresponde al extremo proximal del tendón dividido, y también un defecto hipoecogénico de discontinuidad del tendón. (Fig. 1 on page 10). En la mayor parte de los casos, la porción distal del tendón dividido no se visualiza bien. También se visualiza un derrame en la vaina del tendón.
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Cuando existe algún tipo de tendinopatía, el tendón aparece tumefacto e hipoecogénico (Fig. 2 on page 10). También es posible confirmar por ecografía el diagnóstico clínico de tenosinovitis, apreciando sobre las vainas tendinosas la presencia de líquido. En estos casos la ecografía proporciona una valoración dinámica y una correlación directa con el lugar del dolor (Fig. 3 on page 11). COMPARTIMENTO ANTERIOR Los tendones de la cara anterior del tobillo, en comparación con el resto de tendones del tobillo, rara vez se afectan a causas de enfermedades. El tendón tibial anterior es el más propenso a anomalías, siendo su lugar de rotura más frecuente entre el retináculo extensor y la inserción en el primer cuneiforme y la base del primer metatarsiano. A veces el muñón retraído del tendón forma un nódulo en la cara anteromedial de la porción distal de la pierna, lo que hace confundirlo clínicamente con un tumor o un quiste. COMPARTIMENTO LATERAL TENOSINOVITIS DE LOS TENDONES PERONEOS El principal signo ecográfico es la presencia de líquido dentro de la vaina sinovial común, en tanto que la morfología tendinosa por lo general está preservada (Fig. 4 on page 11). Debe diferenciarse la tenosinovitis de un derrame dentro de la vaina común de los peroneos, secundario a un desgarro del ligamento peroneocalcáneo (LPC). INESTABILIDAD DE LOS TENDONES PERONEOS La subluxación o luxación de estos tendones en sus 4 grados, invariablemente sucede por la rotura del retináculo peroneo superior. El diagnóstico ecográfico consiste en la detección de los tendones en un plano lateral con relación a la porción distal del maléolo externo, en lugar de detrás de éste. La exploración dinámica con el pie tanto en dorsiflexión como en eversión puede contribuir a detectar casos de subluxación intermitente. En la enfermedad de larga evolución es posible observar un engrosamiento fusiforme de los tendones peroneos en la punta del maléolo. ROTURAS TENDINOSAS Las roturas completas del tendón peroneo corto (PC) y del peroneo largo (PL) son infrecuentes, produciéndose en la zona del maléolo externo o del mesopié. Se observan en pacientes con esguinces de tobillo o antecedentes de inestabilidad crónica,
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especialmente si padecen enfermedades generalizadas (AR, DM,…) o han recibido tratamiento con corticoesteroides. Clínicamente provocan incapacidad para la eversión del pie y pie en cavo varo. FISURA DEL TENDÓN PERONEO CORTO Son las más comunes presentando una configuración longitudinal típica, conocida como fisura o fisuración. Sucede secundariamente a lesiones recurrentes de inversión del pie en supinación y son difíciles de diagnosticar clínicamente. Suelen tener de 2,5 a 5 cm de longitud distribuyéndose distal y proximalmente al maléolo externo (Fig. 5 on page 11). Ecográficamente se observa con forma de "herradura" o "bumerán", envolviendo parcialmente al peroneo largo, el cual se subluxa en la hendidura fisural y en el plano transversal al estar bisecado el PC aparecen 3 tendones laterales en lugar de 2, siendo el tendón central el tendón PL intacto. La presencia de derrame facilita la visualización de esta fisura, al igual que la exploración dinámica durante la flexión plantar y dorsal máxima del tobillo. El tendón puede observarse marcadamente tumefacto y edematoso incluso distante al área de desgarro. Siempre que se identifique derrame en la vaina de los peroneos o se aprecie un grosor disminuido del PC, debe considerarse este diagnóstico buscando la segunda mitad del tendón. No debemos confundir un músculo o tendón peroneo cuarto accesorio (imagen que igualmente muestra tres tendones laterales) con una fisura longitudinal del PC, para lo cual buscaremos la inserción común del peroneo cuarto en la eminencia retrotroclear del calcáneo. COMPARTIMENTO MEDIAL ANOMALÍAS DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR (TP) Es el más frecuentemente lesionado en este compartimento, con rupturas asintomáticas en mujeres obesas de mediana edad, como consecuencia de alguna enfermedad generalizada (AR, espondiloartropatía seronegativa) o asociada a fracturas óseas. Provoca un hundimiento gradual del arco longitudinal medial con deformidad en valgo del retropié y excesiva pronación del antepié. La presencia de pequeños vasos intratendinosos en las enfermedades inflamatorias pueden remedar una fisuración del tendón, confusión que puede obviarse aplicando Doppler- color. Otra posible dificultad diagnóstica se encuentra cuando el tendón flexor largo de los dedos (FLD) intacto se desplaza hacia atrás y simula al TP intacto, pero aquél es más pequeño y en este caso sólo veríamos en el surco retromaleolar 1 sólo tendón.
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La ecografía también ha demostrado ser un recurso eficaz para identificar las alteraciones tendinosas asociadas a tenosinovitis serosa e hipertrófica (Fig. 6 on page 12 y Fig. 7 on page 12). La subluxación y luxación del TP hacia anterior y medial con relación al maléolo interno es infrecuente y se valora ecográficamente colocando el pie en dorsiflexión con supinación forzada. HUESO NAVICULAR ACCESORIO En la zona de inserción distal del TP pueden existir 2 tipos de huesos accesorios: Hueso navicular accesorio tipo I (os tibiale externum): Tamaño entre 2 y 6 mm, pudiendo estar contenido dentro del TP y estando situado inmediatamente proximal a la cara posteromedial del hueso navicular. No produce generalmente síntomas y no debe confundirse con una calcificación tendinosa o fractura por avulsión (Fig. 8 on page 13). Hueso navicular accesorio tipo II: es un centro de osificación accesorio del hueso navicular con tamaño entre 9 y 12 mm con forma triangular y se articula mediante una sincondrosis a la cara posterior y medial del hueso navicular. Es lugar de inserción de algunas fibras del TP y se asocia a un síndrome de dolor y mayor incidencia de rotura del tendón causada por sobrecargas anómalas. Pueden subyacer alteraciones artrósicas sobre esta sincondrosis que remeden patología tendinosa. COMPARTIMENTO POSTERIOR TENDINOPATÍA DEL TENDÓN DE AQUILES Puede clasificarse en tendinosis y paratendinitis. La paratendinitis aislada muestra una estructura intratendinosa normal, existiendo derrame paratendinoso, irregularidades en los bordes del tendón y adherencias asociadas a la cicatrización del paratendón, así como un aspecto heterogéneo de la almohadilla grasa preaquílea. (Fig. 9 on page 13) En la tendinosis existe tumefacción del tendón, generalmente bilateral, y heterogeneidad textural con zonas hipoecogénicas intratendinosas focales (Fig. 10 on page 14). El tendón de Aquiles es el que más se afecta en las enfermedades metabólicas. Los entesofitos calcáneos son las anomalías óseas más comunes en la inserción del tendón de Aquiles, frecuentes en los corredores, suelen ser dolorosos (Fig. 11 on page 15). En la exploración ecográfica se observa un espolón prominente y deformidad en el contorno hiperecogénico de la parte posterior del calcáneo siendo además posible
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ver en la inserción del tendón en el hueso ecos lineales de baja intensidad asociados a depósitos calcificados (Fig. 12 on page 16). DESGARRO DEL TENDÓN DE AQUILES El lugar de la rotura se localiza por lo general entre 2 y 6 cm desde la inserción en el calcáneo, en la denominada zona crítica de relativa hipovascularización. En la exploración ecográfica, la rotura completa del tendón de Aquiles se observa como un defecto focal entre los extremos rotos del tendón. En la fase aguda los extremos están contiguos, pero el defecto puede rellenarse por el hematoma anecogénico o hipoecogénico (Fig. 1 on page 10). En la mayoría de los casos el paratendón permanece intacto como una envoltura ecogénica recta que contornea la rotura. Como signo asociado puede existir distorsión de la configuración fibrilar y pérdida del paralelismo de las fibras tendinosas. Otros signos indicativos son la herniación grasa dentro del defecto (Fig. 13 on page 16), mejor visualización del tendón plantar y la existencia de una sombra acústica posterior en el lugar del desgarro (signo útil para diferenciarlo de los desgarros de espesor parcial) (Fig. 1 on page 10). Cuando no existe retracción y los extremos del tendón desgarrado están ondulados, o cuando el espacio creado no está relleno de líquido, es útil la movilización pasiva con estiramiento del tendón lo que propicia su separación. La atrofia del tríceps sural, inicialmente del sóleo, se observa en los desgarros completos crónicos. La diferenciación entre tendinosis o desgarros de espesor parcial no siempre es posible (Fig. 14 on page 17), lo que puede ser algo indiferente pues el tratamiento inicial es conservador para ambas anomalías. El desgarro de grosor parcial es más probable cuando el diámetro anteroposterior del tendón es muy grande (entre 10 y 15 mm) y la ecotextura intratendinosa en anormal, cuando es visible un defecto intersticial hipoecogénico, longitudinal y paralelo a las fibras o existe evidente discontinuidad en una porción del tendón con normalidad de las restantes. Signos asociados son la irregularidad localizada de su superficie o la concavidad de su contorno rellena de grasa. TENDÓN DEL MÚSCULO PLANTAR En los desgarros de grosor total el tendón del músculo plantar con frecuencia permanece intacto desplazándose en dirección posterior hacia el defecto creado, lo que puede conducir a un falso diagnóstico de desgarro parcial (Fig. 15 on page 18). 2.-LESIONES LIGAMENTARIAS
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La rotura parcial ligamentaria muestra un ligamento tumefacto con zonas hipoecogénicas internas focales o difusas (Fig. 16 on page 19). En las roturas completas, dentro de la sustancia del ligamento se observa una grieta hipoecogénica correspondiente al hematoma, y los extremos libres del ligamento dividido se pueden apreciar retraídos y ondulados, en contraste con su aspecto normal recto (Fig. 17 on page 19).
Grado I: Leve estiramiento del ligamento, sin rotura ni inestabilidad Grado II: Desgarro parcial del ligamento Grado III: Desgarro completo. Grados según la gravedad de la lesión y el lugar de afectación. COMPARTIMENTO LATERAL Estas lesiones se producen secundariamente a esguinces por inversión, con rotación interna del pie combinada con flexión plantar del tobillo. Los desgarros del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA) suelen ocurrir como afectación aislada (70%) o asociadas al ligamento peroneo calcáneo (LPC) (20-40%), pero el ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP) sólo se afecta en traumatismos graves del tobillo que implican luxación. Las roturas del LPAA (Fig. 18 on page 20) se asocian a rotura de la cápsula articular y a la extravasación del líquido sinovial hacia las partes blandas anterolaterales del tobillo, mientras que el desgarro completo del LPC puede comunicar la articulación del tobillo y la vaina sinovial de los tendones peroneos. La rotura del LPC (Fig. 19 on page 20) rara vez se asocia al desgarro del retináculo peroneo superior. El LPC se tensa durante la dorsiflexión tirando de los tendones peroneos lateralmente, por lo que la ausencia de su desplazamiento es signo de su desgarro completo. Dentro de un ligamento dañado también es posible observar calcificaciones, que con frecuencia corresponden a fragmentos de una avulsión ósea. (Fig. 20 on page 21). Durante la ecografía pueden realizarse maniobras forzadas para para detectar laxitud articular y lesiones ligamentarias. La prueba del cajón anterior se realizar con el pie colgando sobre el borde de la mesa de exploración, mientras se tira del antepié en dirección anterior cuando el pie está en flexión plantar e inversión. Esta maniobra ayuda a diferenciar desgarros parciales (grado II) del LPAA de completos (grado III), donde el desplazamiento anterior del astrágalo sobre la tibia abrirá una grieta en la sustancia del ligamento haciendo más visible la lesión.
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Los esguinces sindesmósticos constituyen hasta un 10 % de las lesiones del tobillo, sucediendo en los movimientos de eversión y pronación (al igual que las lesiones del ligamento deltoideo) y principalmente afectan al ligamento tibioperoneo anterior (LTPA) (Fig. 21 on page 22), cuya rotura se asocia con frecuencia a fractura del peroné. Según el lugar de afectación existen 4 grados, útiles para valoración pronóstica y elección de la estrategia terapéutica. Grado I: Estiramiento o desgarro parcial del LPAA Grado II: Desgarro completo pero único del LPAA Grado III: Desgarro completo del LPAA y parcial del LPC Grado IV: Desgarro completo del LPAA y LPC. Las lesiones grado I y II generalmente cicatrizan sin que exista inestabilidad significativa, mientras que las lesiones grado III y IV pueden producir dolor crónico y requerir tratamiento quirúrgico. COMPARTIMENTO MEDIAL Dada la poca incidencia de esguinces por eversión del tobillo y el grosor del ligamento deltoideo, rara vez se lesiona de forma aislada y cuando lo hace su lesión no suele ser de espesor completo. Suele acompañarse de lesiones del maléolo interno y desplazamiento lateral del astrágalo, con consecuente ensanchamiento de la mortaja del tobillo. La ecografía es útil para diferenciar la lesión ligamentosa de una lesión del tendón tibial posterior (TP) adyacente, que tienen una sintomatología similar (Fig. 3 on page 11). La imposibilidad de visualizar el ligamento deltoideo puede indicar un desgarro del mismo, pero esto no se considera un signo fiable ya que su estudio ecográfico completo no siempre es posible. 3.-AFECCIONES ÓSEAS Y ARTICULARES La ecografía detecta de forma fiable derrames leves (> 2 ml) en el interior de la articulación tibiotarsiana, explorando el receso anterior y posterior (Fig. 22 on page 22), así como áreas de proliferación sinovial, pudiendo incluso mostrar mediante el uso del doppler-color zonas de hiperemia, en pacientes con artritis (Fig. 23 on page 23).
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Los ratones intraarticulares suelen visualizarse rodeados de líquido en uno de los recesos de la articulación del tobillo o en la articulación subastragalina. Se diagnostican ecográficamente al cambiar de posición al realizar movimientos de flexión y extensión. La fractura de la apófisis lateral del astrágalo se pasa por alto hasta el 50% de los casos con radiología simple. La ecografía puede sospechar su presencia por la interrupción focal de la cortical, ayudando además a excluir lesión ligamentosa concomitante (Fig. 24 on page 23). 4.- BURSITIS PREAQUÍLEA Y RETROAQUÍLEA Aunque las bursitis pueden acontecer de forma aislada, frecuentemente están en relación con enfermedades inflamatorias y sistémicas. En la exploración ecográfica la bolsa retrocalcánea o preaquílea distendida se observa como una estructura hipoecogénica en forma de coma, interpuesta entre el tendón de Aquiles y la cara pósterosuperior del calcáneo (Fig. 25 on page 24). Debe cuidarse de no confundirlo con el espacio graso de Kager que contiene lobulillos hiperecogénicos ovalados de tejido adiposo. Cuando la bursitis es manifestación de una sinovitis se aprecia una zona hipervascular en ecografía con Doppler (Fig. 26 on page 25). En la bursitis retroaquílea existe un engrosamiento y colección de líquido en el tejido subcutáneo superficial a la porción retrocalcánea del tendón. 5.- TUMORACIONES La ecografía permite diferenciar entre una masa compleja y sólida y una quística, además de verificar la existencia de músculos accesorios (peroneo cuarto, flexor largo de los dedos accesorio y sóleo accesorio). Como en cualquier otra localización pueden encontrarse tumoraciones de partes blandas de tipo neoformativo, inflamatorio, infeccioso, etc. (Fig. 27 on page 26). Los gangliones de esta localización son con mayor frecuencia sintomáticos y de mayor tamaño, con múltiples tabiques ramificados y bordes lobulados (Fig. 28 on page 27). Debe realizarse el diagnóstico diferencial con tenosinovitis, abscesos, seromas y varicosidades. Los tumores neurógenos se describen de forma patognomónica como una masa hipoecogénica homogénea ovalada, en continuidad con un nervio de origen (Fig. 29 on page 28).
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6.- LOCALIZACIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS Como en cualquier otra ubicación, el área del tobillo también es subsidiaria de alojar cuerpos extraños cuya tipificación, localización y existencia puede definirse perfectamente por ecografía. Por tratarse de un estudio focalizado al área de interés y con gran resolución para estructuras superficiales, puede considerarse la exploración más resolutiva para el despistaje de este tipo de casos (Fig. 29 on page 28).
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Fig. 1: Rotura completa del tendón de Aquiles con defecto focal entre los extremos del tendón y sombra acústica posterior en el lugar del desgarro, signo útil para diferenciarlo de desgarros de espesor parcial.
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Fig. 2: Importante engrosamiento y disminución de su ecogenicidad del tendón tibial posterior izquierdo en referencia al contralateral en su trayecto premaleolar, en relación con tendinosis severa.
Fig. 3: Moderada cantidad de líquido en la vaina del tibial posterior, en relación a tenosinovitis, en paciente derivado con dolor subagudo por sospecha de afectación del ligamento deltoideo.
Fig. 4: Importante engrosamiento de ambos tendones peroneos (longus y brevis) asociado a moderada cantidad de líquido y engrosamiento de la vaina sinovial.
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Fig. 5: Discreta cantidad de líquido en la vaina común de los tendones peroneos asociada a desestructuración y un aspecto heterogéneo del tendón peroneo corto en relación con rotura longitudinal.
Fig. 6: Engrosamiento, moderada cantidad de líquido circundante, calcificaciones e hiperemia que afectan a la vaina y al tendón del tibial posterior en relación con tenosinovitis crónica en paciente afecta de Artritis Reumatoide.
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Fig. 7: Engrosamiento, moderada cantidad de líquido circundante, y calcificaciones (flecha) que afectan al tendón del tibial posterior en relación con tenosinovitis crónica en paciente afecta de Artritis Reumatoide.
Fig. 8: Hueso navicular accesorio en el seno del tendón tibial posterior, como variante anatómica.
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Fig. 9: En la paratendinitis aislada muestra la estructura intratendinosa es normal, existiendo derrame paratendinoso, irregularidades en los bordes del tendón y adherencias asociadas a la cicatrización del paratendón.
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Fig. 10: Paciente con psoriasis donde se identifica tendinosis y tumefacción bilateral del tendón aquíleo, así como heterogeneidad textural con zonas hipoecogénicas intratendinosas focales.
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Fig. 11: Correlación ecográfica y radiológica de entesitis calcificada aquílea. Espolón calcáneo como hallazgo asociado.
Fig. 12: Tendón de Aquiles derecho discretamente engrosado en su inserción, asociando áreas hipoecoicas y lineales hiperecogénicas en relación con pequeñas roturas intrasustancia y calcificaciones de la entesis.
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Fig. 13: Herniación grasa dentro del defecto por desgarro completo del tendón de Aquiles.
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Fig. 14: La diferenciación entre tendinosis y rotura parcial no siempre es posible, entre las posibles técnicas de ayuda se encuentra el doppler color.
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Fig. 15: Desgarro completo del tendón de Aquiles con retracción de sus extremos e integridad del tendón delgado plantar.
Fig. 16: Engrosamiento pero continuidad del LPAA derecho en relación con rotura parcial.
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Fig. 17: Esguience grado III del LPAA derecho.
Fig. 18: Rotura completa del LPAA derecho.
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Fig. 19: Engrosamiento e hipoecogenicidad del LPC derecho (imagen superior izquierda) respecto al contralateral (imagen superior derecha) por rotura parcial, existiendo una imagen hiperecogénica de 4 mm coincidente con área de interrupción cortical en su inserción calcánea por avulsión ósea asociada.
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Fig. 20: Avulsión ósea con comprobación radiográfica como calcificación visible dentro de un esguince grado III del LPAA.
Fig. 21: Visión comparativa del LTPA, mostrando mala definición y presencia de calcificaciones en la región del LTPA derecho en relación a esguince grado III.
Fig. 22: Líquido en el receso tibioastragalino anterior en paciente afecta de artritis reumatoide.
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Fig. 23: Proliferación sinovial con leve hiperemia a nivel de ambas articulaciones tibiotarsianas, en paciente con sospecha de artritis de tipo inflamatorio.
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Fig. 24: Fractura del maleolo interno visible ecográficamente tanto en el plano axial como coronal.
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Fig. 25: Bursitis preaquílea con morfología típica, apreciándose acúmulo de líquido en forma de "coma" entre la porción anterior del tendón de Aquiles y el calcáneo.
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Fig. 26: Bursitis preaquílea que asocia sinovitis, demostrándose hiperemia con aumento del flujo doppler.
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Fig. 27: Paciente con bultoma en la cara interna del tobillo, en el que ecográficamente se aprecia formación nodular de ecogenicidad similar a la grasa que se comunica a través de un estrecho orificio herniario con el paquete muscular y modificándose en volumen con la presión del transductor. Se corroboran estos hallazgos en RM que demuestra tumoración grasa con herniación fascial.
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Fig. 28: Tumoración quística multiseptada en la cara lateral del tobillo derecho, adyacente a los tendondes peroneos, en relación con ganglión.
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Fig. 29: Paciente con bultoma, dolor de tipo neuropático y sensación de cuerpo extraño en región supramaleolar externa tras herida inciso-contusa local hace 1 mes. Ecográficamente se identifica un engrosamiento hipoecogénico fusiforme con imágenes ecorrefringentes internas(cuerpos extraños)del nervio músculo-cutáneo en relación con neuroma fusiforme y tejido de cicatrización hipoecogénico indefinido circundante.
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Conclusiones La ecografía en una técnica diagnóstica accesible y eficaz para el diagnóstico inicial de la patología que asienta en el tobillo, siendo además totalmente resolutiva en gran parte de los casos. Puede complementarse en el mismo acto con la exploración directa y dinámica del paciente, así como con la asociación del eco-doppler color, lo que aumenta de forma sustanciosa su rendimiento.
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