CHAPTER II.PDF - USU INSTITUTIONAL REPOSITORY

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

Anatomi Usus Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari

pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.23 2.1.1. Struktur usus halus Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini: a. Duodenum: bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus), tempat ini dinamakan papilla vateri.

Dinding duodenum mempunyai lapisan

mukosa yang banyak mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum.24 Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.23 b. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas (mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.

Universitas Sumatera Utara

c. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m. Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.24 2.1.2. Struktur usus besar Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.23 Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.25 Bagian-bagian usus besar terdiri dari : a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosekal apendiks.25 Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum.23 Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.25


b. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga divisi. i.

Kolon ascenden :

merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.

ii. Kolon transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik. iii. Kolon desenden

: merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.

c. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.24 Untuk lebih jelas, sistem pencernaan manusia dapat dilihat pada gambar 1.1.


Gambar 1.1. Sistem pencernaan manusia26 Keterangan gambar : 1. Kelenjar ludah

15. Saluran empedu

2. Parotis

16. Kolon

3. Submandibularis (bawah rahang)

17. Kolon transversum

4. Sublingualis (bawah lidah)

18. Kolon ascenden

5. Rongga mulut

19. Kolon Descenden

6. Amandel

20. Ileum

7. Lidah

21. Sekum

8. Esofagus

22. Appendiks

9. Pankreas

23. Rektum

10.Lambung

24. Anus

11.Saluran pankreas 12.Hati 13.Kantung empedu 14.Duodenum


2.2.

Fisiologi Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan

– bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses pencernaan dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim – enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat – zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim – enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.23 Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat – zat makanan sambil diabsorbsi. Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon.15 Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung.23 Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi.23


Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh enzim lipase pankreas ; hasilnya bergabung dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran sel secara pasif dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu yang kembali ke dalam lumen usus, dan asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal. Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta. Garam empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Dari kumpulan 5 gram garam empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24 jam.27,28 Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis. Enzim protease pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan protein, menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi.28 Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati menjadi maltosa (isomaltosa), yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini, bersama dengan disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis menjadi monosakarida glukosa, galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase, sukrase, maltase, dan isimaltase untuk pemecahan disakarida terletak di dalam mikrovili ’brush border’ sel epitel. Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu berkontak dengan mikrovili ini atau


sewaktu mereka berdifusi ke dalam mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan fruktosa, kemudian segera diabsorpsi ke dalam darah porta.29 Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairan duodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif. Natrium dan klorida diabsorpsi dengan pemasangan zat telarut organik atau secara transport aktif. Kalsium diabsorpsi melalui transport aktif dalam duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon parathormon (PTH) dan vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif.28 Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung.23 Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik. Sepertiga berat feses kering adalah bakteri; 10¹¹-10¹²/gram dimana bakteri Anaerob lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum, Escherichia coli


berikutnya. Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna. 28

2.3.

Definisi Obstruksi Usus Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna

tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.23 Tipe obstruksi usus terdiri dari : 2.3.1.

Mekanis (Ileus Obstruktif) Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik.

Ileus obstruktif ini dapat akut

seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat

karsinoma yang melingkari. Misalnya intususepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses. 2.3.2. Neurogonik/fungsional (Ileus Paralitik) Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.11


2.4.

Definisi Ileus Obstruktif Ileus Obstruktif disebut juga Ileus Mekanis (Ileus Dinamik).15

Suatu

penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik baik sebahagian maupun total. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari.11,30,31

2.5.

Klasifikasi Ileus Obstruktif

2.5.1. Menurut sifat sumbatannya Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan32 : a) Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma b) Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus. 2.5.2. Menurut letak sumbatannya Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 : 33 a) Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus b) Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar 2.5.3. Menurut etiologinya Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3 : 34


a) Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative),

hernia

(inguinal,

femoral,

umbilical),

neoplasma

(karsinoma), dan abses intraabdominal. b) Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan

kongenital

(malrotasi),

inflamasi

(Chron’s

disease,

diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan intususepsi. c) Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu.

2.6.

Patofisiologi Ileus Obstruktif Perubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat di lihat pada

bagan 1. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok—hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat


nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.23 Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah mereda, peristaltik melawan obstruksi dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada.27 Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok.27 Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas


yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar (penghambat) bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi yang memanjang maka timbul iskemik dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.27 Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat menyebabkan kematian.27 Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena. 27 Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu


bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter kolon melebar di dalam sekum, maka area ini yang biasanya pecah pertama.27


Ileus Obstruktif

Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen sebelah proksimal dari letak obstruksi

Distensi Kehilangan H2O dan elektrolit

Proliferasi bakteri yang berlangsung cepat

Tekanan intralumen

Volume ECF Iskemia dinding usus

Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum

Pelepasan bakteri dari toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan sirkulasi sistematik

Peritonitis septikemia Syok Hipovolemik Bagan 1. Patofisiologi Ileus Obstruktif 23


2.7.

Faktor Risiko Ileus Obstruktif Obstruksi usus yang sering ditemukan, tergantung pada umur pasien (Tabel

1). Pada bayi/neonatus obstruksi usus disebabkan atresia ani, atresia pada usus halus , dan penyakit Hirschsprung. Obstruksi pada anak-anak sering disebabkan oleh intususepsi, penyakit Hirschsprung dan hernia strangulasi inguinalis kongenital. Pada orang dewasa, obstruksi usus sering disebabkan tumor di dalam usus, perlengketan dinding usus, hernia strangulasi pada kanalis inguinalis, femoralis ataupun umbilikalis dan penyakit Crohn. Obstruksi pada pasien umur lanjut sering disebabkan karsinoma usus besar, divertikel, hernia strangulasi, tinja membatu, perlengketan dinding usus dan volvulus.32 Tabel 2.1. Penyebab Obstruksi Menurut Kelompok Umur32 Kelompok umur

Penyakit

Bayi/neonates

Atresia, Volvulus, penyakit Hirschsprung

Anak-anak

Intususepsi, hernia strangulasi inguinalis, kelainan kongenital, penyakit Hirschsprung

Dewasa

Neoplasma usus besar, adhesi, hernia strangulasi inguinalis, femoralis dan umblikalis, dan penyakit Hirschsprung

Orang tua

Karsinoma usus besar, penyakit divertikulum kolon, hernia strangulasi, fecalith (tinja membatu), adhesi dan volvulus

2.7.1. Perlengketan/Adhesi Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi.12 Adhesi adalah pitapita jaringan fibrosa yang sering menyebabkan obstruksi usus halus pasca bedah setelah operasi abdomen. Risiko terjadinya adhesi menimbulkan gejala obstruksi pada anak belum diteliti dengan baik, tetapi sering terjadi pada 2-3% penderita


setelah operasi abdomen. Sebagian besar obstruksi disertai oleh adhesi dan dapat terjadi setiap waktu setelah minggu kedua pasca bedah.35 Adhesi dapat berupa perlengketan yang bentuk tunggal maupun multiple (perlengketan yang lebih dari satu) yang setempat maupun luas. Pada operasi, perlengketan dilepaskan dalam bentuk pita. Pada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali. Adhesi yang kambuhan akan menjadi masalah besar. Setelah berulang tiga kali, risiko kambuh akan menjadi 50%. Pada kasus seperti ini, diadakan pendekatan konservatif sebab walaupun pembedahan akan menberikan pasase, kemungkinan besar obstruksi usus akibat adhesi akan kambuh dalam waktu singkat.12 2.7.2. Hernia Inkarserata Bila terdapat suatu defek pada dinding rongga perut, maka akibat tekanan intraabdominal yang meninggi, suatu alat tubuh dapat terdorong keluar melalui defek itu. Misalnya : sebagian lambung dapat terdesak keluar ke rongga perut melalui suatu defek pada diafragma masuk ke dalam rongga dada. Hernia yang tidak tampak dari luar disebut “internal hernia”. Ditemukan lebih banyak “ekterna hernia”, yaitu yang tampak dari luar seperti hernia umbilical, hernia inguinal, dan hernia femoral. Jika liang hernia cukup besar maka isi usus dapat didorong masuk lagi dan disebut reponibel, jika tidak dapat masuk lagi disebut incarcerata. Pada keadaan ini terjadi bendungan pembuluh-pembuluh darah yang disebut dengan strangulasi. Akibat gangguan sirkulasi darah akan terjadi kematian jaringan setempat yang


disebut infark. Hernia yang menunjukkan strangulasi pembuluh darah dan tandatanda incarcerata akan menimbulkan gejala-gejala ileus.33 2.7.3. Pankreas anulare Pankreas anulare menyebabkan obstruksi usus halus di duodenum bagian duodenum bagian kedua. Gejala dan tanda sama seperti pada atresia atau malrotasi usus. Pankreas anulare merupakan kelainan kongenital yang jarang ditemukan. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan pada perkembangan bakal pankreas sehingga tonjolan dorsal dan ventral melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran bagian ventral. Keadaan ini menyebabkan obstruksi duodenum dan kadang disertai atresia juga. Penyakit ini pada awalnya sering tidak ditemukan gejala dan baru ditemukan pada saat dewasa. 2.7.4. Invaginasi Disebut juga “intussusceptio”. Biasanya pada anak, bagian oral (proksimal) usus menerobos masuk ke dalam rongga bagian anal (distal) seperti suatu teleskop. Ada beberapa jenis bergantung pada lokasinya : d.1. enterika

: usus halus masuk ke dalam usus halus

d.2. entero-colics

: ileum masuk ke dalam coecum atau colon, jenis ini paling sering ditemukan

d.3. colica

: usus besar masuk ke dalam usus besar

d.4. prolapsus ani

: rektum keluar melalui anus

Bagian

dalam

disebut

intussusceptium,

sedang

bagian

luar

yang

melingkarinya intussusceptum. Mesentrium yang mengandung pembuluh darah intussusceptium akan ikut tertarik dan pembuluh darah akan terjepit hingga terjadi


gejala-gejala ileus. Penyebab terjadinya pada anak-anak adalah ketidakseimbangan kontraksi otot usus-usus, adanya jaringan limfoid yang berlebihan (terutama sekitar perbatasan bagian ileo-cekal) dan antiperistaltik kolon melawan peristaltik ileum. Pada

orang

dewasa

disebabkan

karena

adanya

dinding

tumor

yang

menonjol/bertangkai (polip) dan oleh gerakan peristaltik didorong ke bagian distal dan dalam gerakan ini dinding usus ikut tertarik.33 2.7.5. Volvulus Volvulus di usus halus agak jarang ditemukan. Disebut pula dengan torsi dan merupakan pemutaran usus dengan mesenterium sebagai poros. Usus melilit/memutar sampai 180-360 derajat. Volvulus dapat disebabkan oleh mesentrium yang terlalu panjang, yang merupakan kelainan kongenital pada usus halus, pada obstisipasi yang menahun, terutama pada sigmoid, pada hernia inkarcerata, usus dalam kantong hernia menunjukkan tanda-tanda torsi; pada tumor dalam dinding usus atau tumor dalam mesentrium. Akibat volvulus terjadi gejala-gejala strangulasi pembuluh darah dengan infark dan gejala-gejala ileus. 2.7.6. Kelainan kongenital Setiap cacat bawaan pada usus berupa stenosis atau atresia dari sebagian saluran cerna akan menyebabkan obstruksi setelah bayi mulai menyusui. Kelainankelainan ini disebabkan oleh tidak sempurnanya kanalisasi saluran pencernaan dalam perkembangan embrional dan keadaan ini dapat terjadi pada usus dimana saja. Atresi ialah buntu sama sekali dengan tanda-tanda obstruksi total sedangkan stenosis hanya merupakan penyempitan dengan gejala-gejala obstruksi yang tidak total.12 2.7.7. Atresia usus


Gangguan pasase usus yang kongenital dapat berbentuk stenosis dan atresia, yang dapat disebabkan oleh kegagalan rekanalisasi pada waktu janin berusia 6-7 minggu. Kelainan bawaan ini dapat juga disebabkan oleh gangguan aliran darah lokal pada sebahagian dinding usus akibat desakan, invaginasi, volvulus, jepitan, atau perforasi usus masa janin. Daerah usus yang tersering mengalaminya adalah usus halus. Stenosis dapat juga terjadi karena penekanan, misalnya oleh pankreas anulare dan dapat berupa atresia.27 2.7.8. Radang kronik Setiap radang kronik, terutama morbus Crohn, dapat menyebabkan obstruksi karena udem, hipertrofi, dan fibrosis yang biasanya terjadi pada penyakit kronik.12 2.7.9. Askariasis Kebanyakan cacing askariasis hidup di usus halus bagian jejunum. Obstruksi usus oleh cacing askariasis paling sering ditemukan pada anak karena hygiene kurang sehingga infestasi cacing terjadi berulang-ulang dan usus halus pada anak-anak lebih sempit daripada usus halus orang dewasa sedangkan ukuran cacing sama besar. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat yang terdiri dari sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati akibat pemberian obat cacing.12 2.7.10.. Tumor Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika ia menimbulkan invaginasi. Kebanyakan tumor jinak di usus halus tidak menimbulkan gangguan yang berarti selama hidup. Kadang-kadang gejalanya tidak jelas atau tidak khas, sehingga kelainan tidak terdeteksi kecuali apabila ada penyulit. Tumor usus


halus dapat menimbulkan komplikasi, pendarahan, dan obstruksi. Obstruksi dapat disebabkan oleh tumornya sendiri ataupun secara tidak langsung oleh invaginasi.12 2.7.11. Tumpukan sisa makanan Obstruksi usus halus akibat bahan makanan ditemukan pada orang yang pernah mengalami operasi pengangkatan sebagian atau penuh dari perut (gastrektomi). Obstruksi biasanya terjadi pada daerah anastomosis. Obstruksi lain, yang jarang ditemukan, dapat terjadi setelah makan banyak sekali buah-buahan yang mengandung banyak serat yang menyebabkan obstruksi di ileum terminal, seperti serat buah jeruk atau biji banyak yang ditelan sekaligus dengan buah tertentu yang berinti.12 2.7.12. Divertikulum meckel Divertikulum meckel adalah sisa dari kantung telur embrional yang juga disebut ductus omphalo-mesentricus yang dalam kehidupan fetal menghubungkan pusat (umbilicus) dengan usus. Pada orang dewasa terletak pada ileum lebih kurang 100 cm proksimal perbatasan ileo-cekal, sedangkan pada anak-anak lebih kurang 40 cm. Jika hubungan antara umblikus dan usus (ductus omphalo-mesentricus) tidak menghilang, dapat terjadi fistula pada pusat yang mengeluarkan isi usus. Bila hanya sebagian yang menghilang dan ditengah-tengah tetap, maka akan dapat terbentuk suatu kista. Bila tidak menghilang sempurna, maka sisanya menyerupai tali yang padat, yang dapat mengakibatkan terbelitnya usus pada tali itu (strangulasi).35,36 2.7.13. Penyakit Hirschsprung Penyakit Hirschsprung adalah penyebab obstruksi usus bagian bawah yang paling sering terjadi pada neonatus. Penyakit Hirschsprung terjadi akibat tidak adanya


sel ganglion pada dinding usus atau terjadinya kelainan inervasi usus, yang dimulai dari anus dan meluas ke proksimal. Gejala-gejala klinis penyakit Hirschsprung biasanya mulai pada saat lahir dengan terlambatnya pengeluaran tinja (mekonium). Kegagalan mengeluarkan tinja menyebabkan dilatasi bagian proksimal usus besar dan perut menjadi kembung. Karena usus besar melebar, tekanan di dalam lumen meningkat, mengakibatkan aliran darah menurun dan perintang mukosa terganggu Statis memungkinkan proliferasi bakteri, sehingga dapat menyebabkan enterokolitis (Clostridium difficile dan Staphlococcos aureus) dengan disertai sepsis dan tandatanda obstruksi usus besar.35 2.7.14. Bezoar Istilah bezoar merupakan suatu akumulasi benda-benda asing eksogen di dalam lambung atau usus yang merupakan penyebab ileus obstruktif pada usus halus.35,42 Bezoar dibedakan menurut komposisinya. Laktobezoar mengandung kasein atau kalsium yang tinggi. Laktobezoar ditemukan pada bayi-bayi prematur yang mengkonsumsi susu formula bayi yang kaya kasein/kalsium. Phytobezoar adalah jenis yang paling umum dari bezoar yang merupakan akumulasi serat sayur-sayuran dan buah-buahan yang tidak dapat dicerna. Phytobezoar terdiri dari selulosa, tanin, dan lignin yang di cerna pada saat mengkonsumsi makanan.42

2.8.

Manifestasi Klinis 37

2.8.1. Obstruksi sederhana Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri


abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metabolic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal. 2.8.2. Obstruksi disertai proses strangulasi Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.


2.8.3. Obstruksi pada kolon Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

2.9.

Komplikasi Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat ileus

obstruktif. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik dan darah. Usus yang mengalami perforasi mungkin mengalami perforasi dan menggeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum yang menyebabkan peritonis. Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang permeable tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan syok septic.


Komplikasi lain yang dapat timbul antara lain syok hipovolemia, abses, pneumonia aspirasi dari proses muntah dan dapat menyebabkan kematian.36

2.10.

Epidemiologi

2.10.1. Distribusi dan Frekuensi Menurut Orang a.1. Umur dan Jenis Kelamin Berdasarkan hasil penelitian pada tahun 2001 hingga 2002 yang dilakukan oleh Markogiannakis, dkk, ditemukan 60% pasien yang dirawat di Rumah Sakit Hippokratian, Athens mengalami ileus obstruktif dengan rata-rata pasien berumur antara sekitar 16 sampai 98s tahun dengan rasio perbandingan perempuan lebih banyak daripada laki-laki (rasio perbandingan 3:2).18 Berdasarkan hasil penelitian Imaz Akgun, dkk, (2001) di rumah sakit Selatan Anatolia Timur, Turki ditemukan 699 pasien yang rasio perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 3:2 dengan kelompok umur 15-95 tahun.38 Menurut penelitian Chen Xz, dkk, (1995-2001) di rumah sakit Cina Barat ditemukan 705 pasien dengan rasio perbandingan laki-laki dengan perempuan 1,2:1 dan dengan rata-rata usia (median usia= 45) untuk pria dan (median usia = 51) untuk wanita.39 Menurut penelitian Nofie Windiarto (2008) di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang diantaranya 20 penderita ileus 11 orang (55%) perempuan dan 9 orang (45%) laki-laki dengan kelompok umur 17-15 tahun sebanyak 10 orang (50%), 26-34 tahun sebanyak 6 orang (30%), dan 35-45 tahun sebanyak 4 orang (20%).40


a.2. Suku dan Agama Diet vegetarian dan pengunyahan yang miskin pada makanan merupakan faktor risiko berkembangnya pythobezoar.41 Pythobezoar merupakan jenis paling umum bezoar yang paling sering menyebabkan terjadinya ileus obstruktif pada usus halus. Phytobezoar terdiri dari selulosa, tanin, dan lignin yang berasal dari sayuran dan buah-buahan yang dicerna. Jika vegetarian sering mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran yang mengandung selulosa, tanin, dan lignin seperti buah kesemek maka faktor risiko akan lebih tinggi untuk mengalami ileus obstruktif.42 Di Indonesia secara

tradisional

suku

bangsa

Jawa

tidak

terlalu

banyak

mengonsumsi daging dan gemar mengonsumsi tahu dan tempe dalam menu mereka sehingga faktor risiko untuk terjadinya ileus obstruktif lebih kecil pada suku ini.43 Namun berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan.33 Ajaran Buddhisme Theravada tidak secara eksplisit mengajarkan untuk tidak

memakan

daging,

dimana

Theravadans banyak

yang menghindari

makan daging karena kasih yang tulus untuk kesejahteraan sesama makhluk hidup. Dengan kata lain, vegetarian tidak secara eksplisit dibutuhkan untuk mengikuti ajaran agama Buddha, sehingga pada pengikut Buddha secara umum memiliki faktor risiko lebih kecil untuk menderita Ileus obstruktif.44 Kebiasaan memberikan makanan selain ASI kepada bayi merupakan salah satu penyebab obstruksi usus pada bayi. Terjadi obstruksi usus karena usus bayi belum mampu melakukan peristaltik secara sempurna.45 Pada suku Sasak di Lombok,


ibu yang baru bersalin memberikan nasi palpak (nasi yang telah dikunyah oleh ibunya terlebih dahulu) kepada bayinya agar bayinya tumbuh sehat dan kuat. Mereka percaya bahwa apa yang keluar dari mulut ibu merupakan yang terbaik untuk bayi. Sementara pada masyarakat Kerinci di Sumatra Barat, pada usia sebulan bayi sudah diberi bubur tepung, bubur nasi, pisang dll.46 Kebiasaan masyarakat ini menjadi faktor risiko yang tinggi untuk terjadinya Ileus Obstruktif. 2.10.2. Distribusi dan frekuensi menurut waktu dan tempat Enam puluh persen kasus ileus obstruktif yang ditemukan di Amerika Serikat, adhesi pada operasi ginekologik, appendektomi dan reseksi kolorektal adalah penyebab terbanyak dari ileus obstruktif.13 Berdasarkan data salah satu rumah sakit umum di Australia pada tahun 2001 hingga 2002, sekitar 6.5 orang per 10.000 populasi di Australia diopname di rumah sakit karena ileus paralitik dan ileus obstruktif.17

2.11. Pencegahan Upaya pencegahan terhadap penyakit harus dilakukan sedini mungkin baik pencegahan primordial, primer, sekunder dan tersier untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas.47 Demikian juga pada penyakit ileus obstruktif, tindakan pencegahan harus dilakukan untuk mencegah terjadinya ileus obstruktif dan menghindari akibat fatal yang disebabkan ileus obstruktif. 2.11.1. Pencegahan Primordial Pencegahan primordial merupakan upaya pencegahan pada orang-orang yang belum memiliki faktor risiko terhadap ileus obstruktif. Biasa dilakukan dengan


promosi kesehatan atau memberikan pendidikan kesehatan yang berkaitan ileus obstruktif atau dengan melakukan penyuluhan untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan

masyarakat

dalam

menjaga

kesehatannya

oleh

kemampuan

masyarakat.47 2.11.2. Pencegahan Primer 33,47 Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya mempertahankan orang yang agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya ileus obstruktif. Upaya pencegahan ini dimaksudkan untuk mengadakan pencegahan pada masyarakat. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain : a. Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannya b. Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya tahan tubuh c. Diet Serat Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan. d. Untuk membantu mencegah kanker kolorektal, makan diet seimbang rendah lemak dengan banyak sayur dan buah, tidak merokok, dan segera untuk skrining kanker kolorektal setahun sekali setelah usia 50 tahun.


e. Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan mungkin memaksa satu bagian dari usus untuk menonjol melalui daerah rentan dinding perut Anda.

2.11.3. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder yang dapat dilakukan terhadap ileus obstruktif adalah dengan cara mendeteksi secara dini, dan mengadakan penatalaksanaan medik untuk mengatasi akibat fatal ileus obstruktif.47 i.

Cara mendeteksi secara dini ileus obstruktif Cara mendeteksi secara dini ileus obstruktif adalah dengan melakukan

pemeriksaan. Pemeriksaan yang dilakukan adalah a. Pemeriksaan Fisik Gambaran fisik pasien yang menderita ileus obstruktif bervariasi dan tergantung kapan dilakukan pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan beberapa jam atau sehari setelah mulainya obstruksi mekanik sederhana, maka akan terbukti beberapa gejala-gejala ileus. Tetapi jika dibiarkan lewat beberapa hari, maka tanda tambahan akan bermanifestasi. Alasan ini didasarkan atas respon patofisiologi terhadap ileus obstruktif. Gambaran pertama dalam pemeriksaan pasien yang dicurigai menderita ileus obstruktif merupakan adanya tanda generalisasi dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Karena lebih banyak cairan disekuestrasi ke dalam lumen usus, maka bisa timbul demam, takikardia dan penurunan tekanan dalam darah. Dalam pemeriksaan abdomen diperhatikan kemunculan distensi, parut abdomen (yang menggambarkan perlekatan


pasca bedah), hernia dan massa abdomen. Pada pasien yang kurus bukti gelombang peristaltik terlihat pada dinding abdomen dan dapat berkorelasi dengan nyeri kolik. Tanda demikian menunjukkan obstruksi strangulata. Gambaran klasik dalam mekanik sederhana adalah adanya episodik gemerincing logam bernada tinggi dan bergelora (rush) pada waktu penderita dalam kondisi tenang. Gelora tersebut bersamaan dengan nyeri kolik. Pada obstruksi strangulata tidak ditemukan tanda ini. Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Apabila dalam pemeriksaan ini ditemukan tumor serta adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan terjadinya obstruksi di proksimal. Jika darah makroskopik ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa obstruksi didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus. b. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan sinar-X dan foto abdomen yang tegak dan berbaring sangat bermanfaat dalam mendiagnosa ileus obstruktif. Jika penderita tidak dapat duduk selama 15 menit, maka posisi dekubitus lateral kiri dapat dilakukan untuk foto abdomen. Adanya gelung usus yang terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola anak tangga pada foto tegak menggambarkan bahwa penderita menderita ileus obstruktif. Hal ini karena fakta bahwa udara biasanya tidak terlihat pada usus halus dan hanya terbukti pada usus yang terdistensi. Informasi dari foto juga dikumpulkan sebagai bahan diagnosa. Pada foto abdomen, gelung usus berbeda pada usus halus dan kolon. Usus halus ditandai dengan posisinya yang berada di dalam abdomen sentral dan adanya valvulae conniventes yang muncul sebagai garis yang melintasi


keseluruhan lebar lumen. Kolon teridentifikasi dengan posisinya di sekeliling abdomen dan dibatasi oleh adanya tanda haustra yang hanya sebagian melintasi diameter lumen. Pada obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas yang terlihat di dalam kolon. Obstruksi kolon dengan valva ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecalis inkompeten, maka distensi usus halus dan kolon ada. Pada obstruksi strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat dan harus segera dilakukan pemeriksaan. Distensi usus (jika ada) pada obstruksi strangulasi lebih sedikit dibandingkan pada obstruksi mekanis sederhana.27 c. Pemeriksaan Penunjang c.1. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningkat akibat dehidrasi c.2. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum meningkat, Na + dan Cl- rendah. c.3. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen a. Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan valvula connives melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus) b. mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll) c.4. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi barium sulfat sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat tempat dan penyebab


c.5. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab, sigmoidoskopi untuk menunjukkan tempat obstruksi.30 ii.

Operasi a. Usus halus Operasi dapat dimulai setelah pasien telah diredidrasi kembali dan organ-

organ vital telah dapat berfungsi dengan normal. Kalau obstruksi disebabkan karena hernia skrotalis, maka daerah tersebut harus disayat. Perincian operatif tergantung pada penyebab obstruksi. Perlengketan/ adhesi dilepaskan atau bagian yang mengalami obstruksi dibuang, usus yang mengalami strangulasi harus dipotong. b. Usus besar Pada usus besar, operasi terdiri dari proses sesostomi dekompresi atau hanya kolostomi tranversal pada pasien yang sudah lanjut usia, pasien dengan obstruksi terjadi di daerah sekum, maka bagian tersebut akan dipotong, biasanya disertai anastomosis primer. Kanker pada kolon sebelah kiri dan anastomosis yang mengakibatkan obstruksi pada pasien juga akan dipotong dan disertai anastomosis juga.48 2.11.4. Pencegahan Tersier Tujuan pencegahan tertier adalah untuk mengurangi ketidakmampuan, mencegah kecacatan dan menghindari komplikasi yang dapat memperparah keadaan.47 Tindakan perawatan post operasi serta melakukan mobilitas/ambulasi sedini mungkin. 27


CHAPTER II.PDF - USU INSTITUTIONAL REPOSITORY

Recommend Documents