95
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
96
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan, Medan 20155 Sumatera Utara, Indonesia TELP.+62 61 8213318FAX. +62 61 8213318Email : http://fkep.usu.ac.id
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Gaya Hidup, Nokturia, Nyeri Neuropati, Restless Legs Syndrome Terhadap Kualitas Tidur Pasien Diabetes Melitus
Saya yang bernama Wahyu Ningsih Lase/ 137046018 adalah mahasiswi Program Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian tentang “Hubungan Gaya Hidup, Nokturia, Nyeri Neuropati, Restless Legs Syndrome Terhadap Kualitas Tidur Pasien Diabetes Melitus”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Ilmu Keperawatan USU. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaannya untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Medan,
Peneliti
(Wahyu Ningsih Lase)
2015
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
97
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Gaya Hidup, Nokturia, Nyeri Neuropati, Restless Legs Syndrome dengan Kualitas Tidur Pasien Diabetes Melitus
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang hubungan gaya hidup, nokturia, nyeri neuropati, restless legs syndrome dengan kualitas tidur pasien diabetes melitus. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan sebagai bahan masukan bagi perawat untuk mengoptimalkan pemberian pelayanan asuhan keperawatan pada variabel yang paling dominan berhubungan dengan kualitas tidur pasien diabetes melitus.
A. Kuesioner Demografi Berilah tanda (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami. a. Umur
:
b. Jenis Kelamin
: ( ) Laki-laki
( ) Perempuan
c. Status Perkawinan
: ( ) Belum Menikah
( ) Janda/ Duda
( ) Menikah d. Pendidikan
: ( ) 6 – 12 tahun ( ) 12 – 15 tahun
e. Lama penyakit
: ( ) > 10 tahun
( ) 15 – 18 tahun ( ) ≥ 18 tahun ( ) ≤ 10 tahun
B. Kuesioner PSQI (The Pittsburgh Sleep Quality Index) 1. Jam berapa biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara berangkat tidur malam?
......
2. Berapa menit biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara mulai tertidur setiap
......
malam? 3. Jam berapa biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara bagun di pagi hari?
.......
4. Berapa jam biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara tidur malam?
.......
5. Selama 1 minggu terakhir, berapa Tidak 1x/ sering Bapak/ Ibu/ Saudara pernah minggu mengalami hal di bawah ini : (0) (1) a. Tidak bisa tidur dalam waktu 30
1-2 x/ minggu (2)
> 3 x/ minggu (3)
Universitas Sumatera Utara
98
menit b. Bangun di tengah malam atau terlalu pagi c. Harus bangun untuk ke kamar mandi d. Tidak dapat bernafas dengan nyaman e. Batuk f. Merasa kedinginan g. Merasa kepanasan h. Mimpi buruk i. Merasakan nyeri j. Penyebab yang lain (jelaskan) ...............
Sangat baik (0)
Cukup baik (1)
Buruk (2)
Sangat buruk (3)
Tidak pernah (0)
1x/ minggu (1)
1-2 x/ minggu (2)
> 3 x/ minggu (3)
6. Selama satu minggu terkahir, bagaimana Bapak/ Ibu/ Saudara menilai kualitas tidur secara keseluruhan
7. Selama satu minggu terkahir, seberapa sering Bapak/ Ibu/ Saudara menggunakan obat yang dapat membantu tidur 8. Selama satu minggu terkahir, seberapa sering Bapak/ Ibu/ Saudara merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari Menjadi KadangTidak Hanya masalah kadang menjadi masalah yang menjadi masalah ringan sangat masalah (0) (1) besar (2) (3) 9. Selama satu minggu terkahir, seberapa besar masalah yang Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan untuk tetap semangat dalam melakukan aktivitas Skor
Universitas Sumatera Utara
99
C. Kuesioner SDSCA (The Summary Diabetes Self-Care Activities) 1. Aktifitas Fisik N o 1
Pertanyaan
0
1
2
Hari 3 4
5
6
7
2
Hari 3 4
5
6
7
Berapa hari dalam seminggu terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara melakukan olahraga ringan minimal 30 menit (misalnya jalan kaki) 2 Berapa hari dalam seminggu terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara melakukan olahraga selama kurang lebih 60 menit seperti berjalan. Skor 2. Pola Makan atau Diet N o 1
Pertanyaan
0
1
Selama 1 minggu terakhir, berapa hari ratarata dalam seminggu Bapak/ Ibu/ Saudara mengikuti program diet atau pola makan sesuai anjuran 2 Berapa hari dalam seminggu Bapak/ Ibu/ Saudara makan buah-buahan 3 Berapa hari dalam seminggu terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara makan sayuran 4 Berapa hari rata-rata dalam seminggu terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat seperti nasi, roti mie, kentang ubi) sesuai dengan yang dianjurkan 4 Berapa hari rata-rata dalam seminggu terakhi Bapak/ Ibu/ Saudara mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi lemak (daging kambing, sapi, ayam dengan kulit, bebek, kuning telur ayanm dan sosis) 5 Berapa hari rata-rata dalam seminggu terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara mengikuti pengaturan pola makan yang sehat Skor
Universitas Sumatera Utara
100
D. Kuestioner Nokturia Jawaban Ya (1) Tidak (0)
No
Pertanyaan
1
Apakah Anda sering terbangun pada malam hari karena Buang Air Kecil? Apakah sering terbangun pada malam hari karena buang air kecil mengganggu tidur Anda? Apakah anda susah untuk memulai tidur kembali setelah berkemih malam hari? Apakah Anda sudah terbiasa dengan frekuensi Buang Air Kecil yang meningkat pada malam hari?
2 3 4 Skor
E. Kuestioner Nyeri Neuropati No
Jawaban Ya Tidak
Pertanyaan
Apakah Anda merasakan nyeri dengan karakteristik 1 Terbakar 2 Nyeri karena dingin 3 Sengatan listrik Apakah nyeri yang Anda rasakan berkaitan dengan gejala 4 Kesemutan 5 Nyeri akibat tertusuk jarum atau peniti 6 Kebas atau mati rasa 7 Gatal Apakah nyeri yang Anda rasakan timbul sesuai dengan karakteristik ketika dilakukan 8 Sentuhan (hipestesia : berkurangnya sensitivitas terhadap rangsangan sensorik) 9 Tusukan (hiperstesia : meningkatnya sensitifitas terhadap rangsangan sensorik) 10 Nyeri dapat muncul ataupun meningkat karen adanya sentuhan bolak-balik pada kulit Skor F. Kuestioner Restless Legs Syndrom
No 1
Pertanyaan
Tidak Ringan ada (1) (0)
Nilai Sedang (2)
Berat (3)
Secara keseluruhan, bagaimana Anda akan menilai RLS ketidaknyamanan (seperti kesemutan, rasa terbakar) di kaki atau lengan?
Universitas Sumatera Utara
Sangat berat (4)
101
2
3
4
5
6 7
8
9
10
Secara keseluruhan, bagaimana Anda menilai pentingnya untuk bergerak karena gejala RLS Anda? Secara keseluruhan, berapa banyak bantuan dengan menggerakkan lengan atau kaki karena RLS atau ketidaknyamanan di kaki Anda? Secara keseluruhan, seberapa berat gangguan tidur Anda karena gejala RLS yang Anda alami? Seberapa berat kelelahan atau mengantuk karena gejala RLS yang anda alami? Secara keseluruhan, seberapa berat RLS mengganggu anda? Seberapa sering anda mengalami gejala RLS? Bila Anda memiliki gejala RLS, seberapa lama gejala itu muncul setiap harinya? Secara keseluruhan, seberapa berat dampak dari gejala RLS Anda pada kemampuan Anda untuk melaksanakan urusan sehari-hari Anda, misalnya melaksanakan urusan keluarga, rumah, sosial, sekolah, atau kehidupan kerja yang memuaskan? Seberapa berat gangguan suasana hati Anda karena gejala RLS misalnya marah, depresi, sedih, cemas, atau marah?
1 hr/ mggu <1 jm/ hr
2-3 hr/mg gu 1-3 jm/ hr
4-5 hr/mg gu 3-8 jm/ hr
Skor
Universitas Sumatera Utara
6-7 hr/ mggu ≥8 jm/ hr
102
LAMPIRAN 2 BIODATA EXPERT
Universitas Sumatera Utara
103
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX
HUBUNGAN GAYA HIDUP, NOKTURIA, NYERI NEUROPATI, DAN RESTLESS LEGS SYNDROME DENGAN KUALITAS TIDUR PASIEN DIABETES MELITUS
1. Yessi Ariani, S.Kep, Ns. M.Kep. Dosen Jurusan Keperawatan Medikal Bedah Universitas Sumatera Utara Medan 2. dr. Visensius K. Nazara, Sp.PD Dokter spesialis penyakit dalam RSUD Gunungsitoli 3. Novelinda Telaumbanua, S.Kep., Ns Kepala ruangan penyakit dalam RSUD Gunungsitoli
Universitas Sumatera Utara
104
LAMPIRAN 3 SURAT IJIN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
105
Universitas Sumatera Utara
106
Universitas Sumatera Utara
107
Universitas Sumatera Utara
108
Universitas Sumatera Utara
109
Universitas Sumatera Utara
110
Universitas Sumatera Utara
111
Universitas Sumatera Utara
