PERANAN APOTEKER PADA TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT Pada Acara Pertemuan Ilmiah Tahuanan Ikatan Apoteker Indonesia 2017
Indonesia Convention Exhibition (ICE) Tangerang, Banten 6-8 September2017
apt. Muhammad Yahya, Sp FRS
Learning Outcome
Mengetahui komposisi cairan tubuh Memahami kesetimbangan cairan tubgetahuai Memahami gangguan kesetimbangan cairan tubh Memahami terapi cairan dan elktrolit Memahami jenis cairan disesuaikan dengan kondisi pasien yang dirawat di RS Mampu menyiapkan cairan Mampu melakukan monitoring terapi cairan
Kompartemen Cairan Tubuh Cairan intra sel (ICF) Dinding Kapiler Plasma
Sel Membran
Cairan intersesial (IF)
Membran semipermeabel Membran sel : Memisahkan CIS dan CIT Terdiri atas : lipid dan protein Membran kapiler : memisahkan CIV dari CIT Membran epitelial : Memisahkan CIT dan CIV dari CTS. Contoh : epitelium, mukosa dari, lambung dan usus, membran sinovial dan tubulus ginjal.
Volume Cairan Tubuh Cairan Tubuh 60 %
Plasma Darah 5%
Cairan Interstitial (IF) 15 %
Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377
Membran Sel
Cairan Ekstraseluler (ECF) 20 %
Cairan Intraseluler (ICF) 40 %
Partner in Health and Hope
Proses Pergerakan /Transpor Cairan
Difusi Solut bergerak dari konsentrasi tinggi ke rendah Transpor aktif Solut bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi yang butuh energi Filtrasi Perembesan cairan dari tekanan yang tinggi ke rendah Osmosis Pergrakan air melalui suatu membran dari konsentrasi rendah ke tinggi
Osmolaritas Plasma Osmolaritas = terlarut/(terlarut+pelarut) Osmolalitas plasma = 285 ± 5 mOsm/L
Osmolaritas = 2 x (Na+) + (Glucose mg/dl/18) + (BUN mg/dl/2.8)
Tonicity = osmolaritas efektif (Tek Osmotik) = 2 x (Na) + (Glucose/18)
KEBUTUHAN CAIRAN , ELEKTROLIT DEWASA
Air
30 - 50 ml/kgBB/Hari
ANAK
sampai 10 Kg = 100 ml/kgBB 11 - 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kgBB ( untuk tiap kg diatas 10 kg)
> 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kgBB ( untuk tiap kg diatas 20 kg) Natrium
2 - 3 mEq/kGBB/Hari
2 - 4 mEq/kg/24 jam
Kalium
1 - 2 mEq/kgBB/hari
2,5 mEq/kg/24 jam
Fungsi Cairan Tubuh
Sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel Mengeluarkan buangan-buangan sel Mmbentu dalam metabolisme sel Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit Membantu memelihara suhu tubuh Membantu pencernaan Mempemudah eliminasi Mengangkut zat-zat seperti (hormon, enzim, SDP, SDM)
Kesetimbangan Cairan Tubuh 10
Balance Cairan
Intake
Out put + IWL
Insensible Water Loss (IWL)
Kehilangan air yang tidak terasa/ tidak disadari, melalui : Paru
: Udara ekspirasi Kulit : tanpa keringat
Perhitungan IWL Dewasa
= 15 ml/kg BB/hari Anak = (30-tahun) ml/kg BB/hari
Jika ada kenaikan suhu (KS) : o
IWLKS = IWL + 200 (suhu tubuh saat ini – 36.8oC)
Contoh Kasus Tn Y (35 tahun) , BB 60 Kg; dirawat dengan post op Laparatomi hari kedua..akibat appendix perforasi, Keadaan umum masih lemah, kesadaran composmentis..Vital sign TD: 110/70 mmHg; HR 88 x/menit; RR 20 x/menit, T 37°C: masih dipuasakan, saat ini terpasang NGT terbuka cairan berwarna kuning kehijauan sebanyak 200 cc; pada daerah luka incici operasi terpasang drainage berwarna merah sebanyak 100 cc, Infus terpasang Dextrose 5% drip Antrain 1 ampul /kolf : 2000 cc/24 jam., terpasang catheter urine dengan jumlah urine 1700 cc, dan mendapat tranfusi WB 300 cc; mendapat antibiotik Cefat 2 x 1 gram yg didripkan dalam NaCl 50 cc setiap kali pemberian, Hitung balance cairan Tn Y!
Jawab Cairan Masuk
Cairan Keluar
Infus
= 2.000 cc
Tranfusi WB =
Drainage =
100 cc
300 cc
NGT
=
200 cc
Obat Injeksi =
100 cc
Urine
= 1.700 cc
AM
300 cc
IWL
=
=
2.700 cc
900 cc
2.900 cc
Balance Cairan = - 200 cc
Bagaimana jika ada kenaikan suhu, misal suhu Ny Y 38,5 oC
IWLKS = IWL + 200 (38,5 – 36,8) = 900 + 340 = 1.240 cc
Balance Cairan = - 540 cc
Kadar Elektrolit Dalam Cairan Tubuh Cairan Ekstraselular
Cairan intraselular (mEq/L)
Intravaskular (mEq/L)
Interstisial (mEq/L)
Natrium
140
148
13
Kalium
4,5
5,0
140
Kalsium
5,0
4,0
1x10-7
Magnesium
1,7
1,5
7,0
Klorida
104
115
3,0
Bikarbonat
24
27
10
Fosfat
2,0
2,3
107
Protein
15
8
40
Sumber : Utama H, Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asasm Basa; Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan Tatalaksana, Edisi ke : 2, Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2008
Gangguan Kesetimbangan Cairan
Dehidrasi Gastroenteritis, demam tinggi ( DHF, difteri, tifoid ) Kasus pembedahan ( appendektomi, splenektomi, section cesarea, histerektomi ) Penyakit lain yang menyebabkan pemasukan dan pengeluaran tidak seimbang ( kehilangan cairan melalui muntah )
Dehidrasi Menurut jenisnya
Dehidrasi hipotonik
Dehidrasi hipertonik
(Na serum <135 mEq/L Osmolalitas serum < 175 mOsm/L Na serum >150 mEq/L. Osmolalitas serum > 295 mOsm/L
Dehidrasi isotonik / isonatremik paling sering
Na Serum 135-145 mEq/L Osmolalitas serum 275-295 mOsm/L
Kategori Dehidrasi Dewasa (%BB)
Bayi dan Anak (% BB)
Ringan
4% BB
5% BB
Sedang
6 % BB
10 BB
Berat
8 5 BB
15 % BB
Gejala Klinis Dehidrasi
Syok
Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen jaringan tubuh. Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital atau menurunnya volume darah secara bermakna. Syok juga dapat terjadi akibat Dehidrasi
jika kehilangan cairan tubuh lebih 20% BB kehilangan darah ≥ 20% EBV (estimated blood volume)
Kategori Syok
Syok Hipovolemik (volume intravaskuler berkurang) Syok Kardiogenik (pompa jantung terganggu) Syok Obstruktif (hambatan sirkulasi menuju Syok Distributif (vasomotor terganggu)
Syok Hipovolemik
Terjadi karena volume intravaskuler berkurang akibat perdarahan, kehilangan
luka
cairan akibat diare,
bakar, muntah, dan third space loss,
Perubahan Hemodinamik pada Syok hipovolumek CRT (cardiac output) ↓, BP (blood pressure) ↓, SVR (systemic vascular resistance) ↑, dan CVP (central venous pressure)↓
Distribusi Cairan Intravena
Cairan Ekstraseluler
Terjadi peningkatan volume hanya pada Intavaskuler
Cairan Ekstraseluler
Terjadi Peningkatan volume pada kompartemen ekstraselular
Erry Leksana. Terapi Cairan dan Darah. Cermin Dunia Kedokteran edisi 177, hal 304-309
Plasma
Cairan Intraseluler
Cairan Interstitial
Plasma
Cairan Intraseluler
Cairan Interstitial
Plasma
Cairan Interstitial
Cairan Intraseluler
Larutan Maintenance Kombinasi Larutan Karbohidrat -WIDA D5 -WIDA D5 ¼ NS
Larutan Pengganti Cairan Ekstraseluler -WIDA RL -WIDA NS -Ringer Asetat
Plasma Expanders - Dextran - WIDAHES 130
Cairan Ekstraseluler
Terjadi Peningkatan volume pada seluruh kompartemen
Penanganan syok hipovolemik
Tentukan defi sit cairan Atasi syok: cairan kristaloid 20 mL/kgBB dalam . 1 jam, dapat diulang, Sisa defisit : 50% dalam 8 jam pertama, 50% dalam 16 jam berikutnya Cairan RL atau NaCl 0,9% Kondisi hipovolemia telah teratasi jika Produksi
urin: 0,5 – 1 mL/kgBB/jam
Dehidrasi vs Hipovolumik Dehidrasi
Deplesi ICF dan ISF Haus, oliguria, selaput lendir kering Osmolaritas plasma (≥ 296 mOsm/L)
Hipovolumik
Deplesi Intravasjuler Respon hemodinamik (syok kompensasi) Hipotensi, MAP <60 mmHg
Keduanya sering terjadi bersama Penangan dehidrasi berat – Syok hipovomik
Peran Apoteker dalam Terapi Cairan
Mengetahui indikasi / tujuan terapi cairan Menyiapkan jenis cairan sesuai dengan tujuan terapi Melakukan pengkajian dosis atau jumlah cairan yang di injeksikan / diInfuskan Melakukan monitoring kecepatan pemberian cairan Melakukan monitoring efek pemberian cairan
TERAPI CAIRAN
RUMATAN
RESUSITASI
Koloid
Kristaloid Mengganti
Kehilangan Akut
Elektrolit
Koreksi
Nutrisi
1. Kebutuhan normal 2. Dukungan nutrisi
Reff. : Said. A.Latief,et al. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi ke2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.2009.hal 139
Tujuan Resusitasi
Capilary refil time < 2 detik MAP : [(1S + 2D)]/3 = 65 – 70 mmHg Saturasi O2 95 % Urin output 0,5 ml/kg jam (dewasa) 1 ml/kg/jam (anak) Shock index = HR/SBP (normal 0,5-0,7)
Tujuan Terapi Cairan 1. 2.
3. 4.
Untuk mengatasi syok. Untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sudah hilang. Untuk memenuhi kebutuhan harian cairan dan elektrolit. Mengganti kehilangan cairan tubuh yang masih berlangsung.
Jenis penggantian Cairan,
Cairan pemeliharaan ( Maintenance) jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam Cairan Defisit Jumlah kekurangan cairan yang terjadi Cairan pengganti ( replacement ) Sekuestrasi
( cairan third space ) Pengganti darah yang hilang Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang dan drainase
Type Cairan Intravena Kristaloid
Isotonik
0,9 % NS
RL
D5%
Hypotonik
0,45 % NS
Hypertonik
5% D in NS
5% D in RL
5% D in 0,45% in NS
D 10%
Koloid (Plasma expanders)
Albumin 5
% ; 25 %
Fraksi protein plasma Dextran, Dextran 70 Haes steril 10 %
DAFTAR PRODUK E CATALOGUE
Kecepatan Pemberian infus ml/jam
Tetes / mnt
= =
Jml cairan (ml) Lama pemberian (jam) Jml cairan (jam) X FT Lama Pemberian (mnt)
FT : Faktor tetes
Dewasa) = 20 tetes (Trm)
= 15 tettes (Otsu)
Anak (drip mikro)= 60 tetes
COMPLICATIONS
Infection Phlebitis Infiltration and Extravasation Embolism Fluid over load Elektrolyte imbalance
Contoh Perhitungan Cairan Resusitasi
Dehydrasi defisit cairan hypoxia sel + ATP Rehydrasi Rehidrasi Evaluasi – Nadi, Tensi, Urine (warna/jumlah)
Jika Tn M 25 th BB 50 kg mengalami dehidrasi Dehydrasi berat Bagaimana penatalaksanaannya : Jawab Hitung defisit cairan Dasar Pemikiran : dianggap dehydrasi berat (≥ 10 %) Bila ≤ 10 % pd rehydrasi jam I/II sdh baik Bila > 10 % stl rehydrasi jam III dapat dilanjutkan spt jam I dan seterusnya.
Dehydrasi berat ≥10% 10/100 X 50 kg = 5 kg 5000 cc Cara - j jam I 20 cc /kgBB/jam 1.000 cc E v a l u a s i - 1 jam II 20 cc/kgBB/jam 1.000 cc E v a l u a s i - 1 jam III 10 cc/kgBB/jam 500 cc 3 jam jumlah 2.500 cc Evaluasi Jelek kembali ke I jam I Baik Pemberian cairan rumatan
TERAPI CAIRAN RUMATAN
Perhitungan Terapi Cairan Maintenance / Rumatan Tn M , 25 th, BB 50 Kg Hitung kebutuhan Air dan Na+ untuk Maintenance ? Hitung kecepatan pemberiannya Jawab
Air
: 50 ml/Kg BB/24 jam = 2500 ml/24 jam.
Na +: 2-3 mEqBB/24 jam = 100-150 mMeq/24 jam
Jenis Cairan yg tersedia
NaCl 0,9 % Na+ ~ 154 mEq/L 1 fls ~ 77 mEq
RL
Na+ ~ 131 meq/L 1 fls ~ 65 meq
Cairan yg disiapkan
Rl 3 fls Na+ ~ 3x65 mEq Air ~ 1500 ml kurang 1000 ml D 5% 2 fls Air ~ 1000 ml
Kecepatan infus
Tetes/mnt = 2500 ml x 15 tts/mnt = 26 tts/mnt 24 x60 mnt
Terapi Cairan Maintenance (Rumatan) Tujuan Pemberian diberikan bila kebutuhan optimal penderita melalui oral tidak tercapai Untuk memenuhi kebutuhan normal harian air/elektrolit Memenuhi kebutuhan harian dari Potassium dan Sodium Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal (euglycemia)
Hypokalemi
Kadar K serum < 3,5 mEq/L Ringan : K serum = 3 – 3,5 mEq/l Moderat : K serum = 2,5 – 3 mEq/L Berat : K serum = < 2,5 mEq/L Terjadi akibat - Perpindahan K+ dlm sel : Alkalosis, Kelebihan insulin, Stres, hipotermia - Kehilagan K+ melalui urin : Sekresi as lambung, diuretik, asidosis metabolik Mg+2 rendah Mineralokorkoid - Kehilagan K+ yg berlebih melalui feses
Obat Yang Mengiduksi Hipokalemia 42
Pemberian KCl 43
Konsentrasi > 60 mEq (vena perifer) Sklerosis vena Konsentrasi : < 40 mEq/L pada Vena perifer < 80 mEq/L pada Vena sentral Kecepatan pemberian : Kserum > 2,5 mEq : 10 mEq/h pada vena perifer Dosis Totol dlm 24 jam < 200 mEq Kserum < 2 mEq : 40 mEq/h pada vena sentral Dosis total dlm 24 jam < 400 mEq EKG Monitor, periksa K serum Jangan digunakan secara langsung (harus diencerkan) jika tidak, akan menyebabkan heart block Jangan mengencerkan dg dextrosa hipokalemi
Penyipan Premixed KCl 44
Perlu Ruang Steril / Clean room
Perlu LAF , Alkes
Pelu waktu dan tenaga dalam preparing
Perlu tindakan tehnik aseptis
Stabiltas tidak lama :
1 hari : jika dikerjakan di ruangan
2 Minggu jika di kerjakan di LAF
Perlu kocok kuat agar homogen dalam pembuatannya
Kurang efektif
Premix KCL Tidak Boleh Langsung disuntikkan
KCL Konsentrat Premix KCL
Preparing
Sediaan Jadi WIDA KN 1
WIDA KN 2 LAF
No LAF
Komposisi WIDA KN
WIDA KN
Perhitungan Kebutuhan K 48
K defisit = (Knormal bts bwh– KPx ) xKgBBx0,4 K maintenance = 1 mEql/kgBB/hari
Contoh :
Kserum : 3,1 ; BB : 40 kg , hitung kebutuhan K/hari dan bagaimana penyiapan
K maintenance : 1 x 40 = 40 mEq
Kdefisit
= [0,4xBB (K normal – K px)] = [0,4x40 (3,5 - 3,1)] = 16 (0,4) = 6,4 mEq
Kebutuhan total K = K defisir + K maintenance = 6,4 + 40
= 46,4 mEq
Penyiapan Lar KCL 46,5 mEq/hari Kebutuhan air = 50x40 = 2.000 ml/hari Kebuthan Na+ = 2 - 3 (40) = 80-120 mEq/hari Kebutuhan K+ = 1 (40) = 40 mEq/hari Penyiapan Lar KCl untuk kebutuhan 46,5 mEq/hari
WIDA KN-2 : K+ 40 mEq/L 20 mEq/500 ml Na+ 154 mEq/L 77 mEq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 75 Na+
WIDA KDN-2 : K+ 40 mEq/L 20 mEq/500 ml
Na+ 77 mEq/L 39 mEq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 39 Na+
Daftar Pustaka
Aitkenhead, Alan R, et al. Textbook of Anaethesia. Fifth Edition. United Kingdom : Churchill Livingstone. 2007. Biswas M, Davies JS. Review Hyponatraemia in clinical practice : Postgrad Med J 2007;83:373–378. doi: 10.1136/pgmj.2006.056515 Evers, AS, and Mervyn Maze. Anesthetic Pharmacology: Physiologic Principles and Clinical Practice. United Kingdom : Churchill Livingstone. 2004. Ery Leksana. Dehidrasi dan Syok : CDK-228/ vol. 42 no. 5, th. 2015 Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377.
Latief, AS, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi : Terapi Cairan Pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI. 2002.
Robert J. Unwin, Frieddrich C. Luft and David G. Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical perspective (Shirley, 2011 Macmillan Publishers Limited) Syamsul HS. Dasar dasar Terapi cairan dan elektrolit.
TERIMA KASIH