PERANAN APOTEKER PADA TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PERANAN APOTEKER PADA TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT Pada Acara Pertemuan Ilmiah Tahuanan Ikatan Apoteker Indonesia 2017

Indonesia Convention Exhibition (ICE) Tangerang, Banten 6-8 September2017

apt. Muhammad Yahya, Sp FRS

Learning Outcome    



 

Mengetahui komposisi cairan tubuh Memahami kesetimbangan cairan tubgetahuai Memahami gangguan kesetimbangan cairan tubh Memahami terapi cairan dan elktrolit Memahami jenis cairan disesuaikan dengan kondisi pasien yang dirawat di RS Mampu menyiapkan cairan Mampu melakukan monitoring terapi cairan

Kompartemen Cairan Tubuh Cairan intra sel (ICF) Dinding Kapiler Plasma

Sel Membran

Cairan intersesial (IF)

Membran semipermeabel Membran sel : Memisahkan CIS dan CIT Terdiri atas : lipid dan protein  Membran kapiler : memisahkan CIV dari CIT  Membran epitelial : Memisahkan CIT dan CIV dari CTS. Contoh : epitelium, mukosa dari, lambung dan usus, membran sinovial dan tubulus ginjal. 

Volume Cairan Tubuh Cairan Tubuh 60 %

Plasma Darah 5%

Cairan Interstitial (IF) 15 %

Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377

Membran Sel

Cairan Ekstraseluler (ECF) 20 %

Cairan Intraseluler (ICF) 40 %

Partner in Health and Hope

Proses Pergerakan /Transpor Cairan 







Difusi  Solut bergerak dari konsentrasi tinggi ke rendah Transpor aktif  Solut bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi yang butuh energi Filtrasi  Perembesan cairan dari tekanan yang tinggi ke rendah Osmosis  Pergrakan air melalui suatu membran dari konsentrasi rendah ke tinggi

Osmolaritas Plasma Osmolaritas = terlarut/(terlarut+pelarut) Osmolalitas plasma = 285 ± 5 mOsm/L

Osmolaritas = 2 x (Na+) + (Glucose mg/dl/18) + (BUN mg/dl/2.8)

Tonicity = osmolaritas efektif (Tek Osmotik) = 2 x (Na) + (Glucose/18)

KEBUTUHAN CAIRAN , ELEKTROLIT DEWASA

Air

30 - 50 ml/kgBB/Hari

ANAK

 sampai 10 Kg = 100 ml/kgBB  11 - 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kgBB ( untuk tiap kg diatas 10 kg)

 > 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kgBB ( untuk tiap kg diatas 20 kg) Natrium

2 - 3 mEq/kGBB/Hari

2 - 4 mEq/kg/24 jam

Kalium

1 - 2 mEq/kgBB/hari

2,5 mEq/kg/24 jam

Fungsi Cairan Tubuh   

  

 

Sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel Mengeluarkan buangan-buangan sel Mmbentu dalam metabolisme sel Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit Membantu memelihara suhu tubuh Membantu pencernaan Mempemudah eliminasi Mengangkut zat-zat seperti (hormon, enzim, SDP, SDM)

Kesetimbangan Cairan Tubuh 10

Balance Cairan

Intake

Out put + IWL

Insensible Water Loss (IWL) 

Kehilangan air yang tidak terasa/ tidak disadari, melalui :  Paru

: Udara ekspirasi  Kulit : tanpa keringat 

Perhitungan IWL  Dewasa

= 15 ml/kg BB/hari  Anak = (30-tahun) ml/kg BB/hari 

Jika ada kenaikan suhu (KS) : o

IWLKS = IWL + 200 (suhu tubuh saat ini – 36.8oC)

Contoh Kasus Tn Y (35 tahun) , BB 60 Kg; dirawat dengan post op Laparatomi hari kedua..akibat appendix perforasi, Keadaan umum masih lemah, kesadaran composmentis..Vital sign TD: 110/70 mmHg; HR 88 x/menit; RR 20 x/menit, T 37°C: masih dipuasakan, saat ini terpasang NGT terbuka cairan berwarna kuning kehijauan sebanyak 200 cc; pada daerah luka incici operasi terpasang drainage berwarna merah sebanyak 100 cc, Infus terpasang Dextrose 5% drip Antrain 1 ampul /kolf : 2000 cc/24 jam., terpasang catheter urine dengan jumlah urine 1700 cc, dan mendapat tranfusi WB 300 cc; mendapat antibiotik Cefat 2 x 1 gram yg didripkan dalam NaCl 50 cc setiap kali pemberian, Hitung balance cairan Tn Y!

Jawab Cairan Masuk

Cairan Keluar



Infus

= 2.000 cc



Tranfusi WB =

 



Drainage =

100 cc

300 cc



NGT

=

200 cc

Obat Injeksi =

100 cc



Urine

= 1.700 cc

AM

300 cc



IWL

=

=

2.700 cc

900 cc

2.900 cc

Balance Cairan = - 200 cc

Bagaimana jika ada kenaikan suhu, misal suhu Ny Y 38,5 oC

IWLKS = IWL + 200 (38,5 – 36,8) = 900 + 340 = 1.240 cc

Balance Cairan = - 540 cc

Kadar Elektrolit Dalam Cairan Tubuh Cairan Ekstraselular

Cairan intraselular (mEq/L)

Intravaskular (mEq/L)

Interstisial (mEq/L)

Natrium

140

148

13

Kalium

4,5

5,0

140

Kalsium

5,0

4,0

1x10-7

Magnesium

1,7

1,5

7,0

Klorida

104

115

3,0

Bikarbonat

24

27

10

Fosfat

2,0

2,3

107

Protein

15

8

40



Sumber : Utama H, Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asasm Basa; Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan Tatalaksana, Edisi ke : 2, Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2008

Gangguan Kesetimbangan Cairan   



Dehidrasi Gastroenteritis, demam tinggi ( DHF, difteri, tifoid ) Kasus pembedahan ( appendektomi, splenektomi, section cesarea, histerektomi ) Penyakit lain yang menyebabkan pemasukan dan pengeluaran tidak seimbang ( kehilangan cairan melalui muntah )

Dehidrasi Menurut jenisnya 

Dehidrasi hipotonik 

 

Dehidrasi hipertonik  



(Na serum <135 mEq/L Osmolalitas serum < 175 mOsm/L Na serum >150 mEq/L. Osmolalitas serum > 295 mOsm/L

Dehidrasi isotonik / isonatremik  paling sering  

Na Serum 135-145 mEq/L Osmolalitas serum 275-295 mOsm/L

Kategori Dehidrasi Dewasa (%BB)

Bayi dan Anak (% BB)

Ringan

4% BB

5% BB

Sedang

6 % BB

10 BB

Berat

8 5 BB

15 % BB

Gejala Klinis Dehidrasi

Syok 





Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen jaringan tubuh. Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital atau menurunnya volume darah secara bermakna. Syok juga dapat terjadi akibat  Dehidrasi

jika kehilangan cairan tubuh lebih 20% BB  kehilangan darah ≥ 20% EBV (estimated blood volume)

Kategori Syok    

Syok Hipovolemik (volume intravaskuler berkurang) Syok Kardiogenik (pompa jantung terganggu) Syok Obstruktif (hambatan sirkulasi menuju Syok Distributif (vasomotor terganggu)

Syok Hipovolemik 

Terjadi karena volume intravaskuler berkurang akibat  perdarahan,  kehilangan

 luka

cairan akibat diare,

bakar,  muntah, dan  third space loss,

Perubahan Hemodinamik pada Syok hipovolumek CRT (cardiac output) ↓,  BP (blood pressure) ↓,  SVR (systemic vascular resistance) ↑, dan  CVP (central venous pressure)↓ 

Distribusi Cairan Intravena

Cairan Ekstraseluler

Terjadi peningkatan volume hanya pada Intavaskuler

Cairan Ekstraseluler

Terjadi Peningkatan volume pada kompartemen ekstraselular

Erry Leksana. Terapi Cairan dan Darah. Cermin Dunia Kedokteran edisi 177, hal 304-309

Plasma

Cairan Intraseluler

Cairan Interstitial

Plasma

Cairan Intraseluler

Cairan Interstitial

Plasma

Cairan Interstitial

Cairan Intraseluler

Larutan Maintenance Kombinasi Larutan Karbohidrat -WIDA D5 -WIDA D5 ¼ NS

Larutan Pengganti Cairan Ekstraseluler -WIDA RL -WIDA NS -Ringer Asetat

Plasma Expanders - Dextran - WIDAHES 130

Cairan Ekstraseluler

Terjadi Peningkatan volume pada seluruh kompartemen

Penanganan syok hipovolemik  



 

Tentukan defi sit cairan Atasi syok: cairan kristaloid 20 mL/kgBB dalam . 1 jam, dapat diulang, Sisa defisit : 50% dalam 8 jam pertama, 50% dalam 16 jam berikutnya Cairan RL atau NaCl 0,9% Kondisi hipovolemia telah teratasi jika  Produksi

urin: 0,5 – 1 mL/kgBB/jam

Dehidrasi vs Hipovolumik Dehidrasi 





Deplesi ICF dan ISF Haus, oliguria, selaput lendir kering Osmolaritas plasma (≥ 296 mOsm/L)

Hipovolumik 





Deplesi Intravasjuler Respon hemodinamik (syok kompensasi) Hipotensi, MAP <60 mmHg

Keduanya sering terjadi bersama Penangan dehidrasi berat – Syok hipovomik

Peran Apoteker dalam Terapi Cairan  



 

Mengetahui indikasi / tujuan terapi cairan Menyiapkan jenis cairan sesuai dengan tujuan terapi Melakukan pengkajian dosis atau jumlah cairan yang di injeksikan / diInfuskan Melakukan monitoring kecepatan pemberian cairan Melakukan monitoring efek pemberian cairan

TERAPI CAIRAN

RUMATAN

RESUSITASI

Koloid

Kristaloid Mengganti

Kehilangan Akut

Elektrolit

Koreksi

Nutrisi

1. Kebutuhan normal 2. Dukungan nutrisi

Reff. : Said. A.Latief,et al. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi ke2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.2009.hal 139

Tujuan Resusitasi    



Capilary refil time < 2 detik MAP : [(1S + 2D)]/3 = 65 – 70 mmHg Saturasi O2  95 % Urin output  0,5 ml/kg jam (dewasa) 1 ml/kg/jam (anak) Shock index = HR/SBP (normal 0,5-0,7)

Tujuan Terapi Cairan 1. 2.

3. 4.

Untuk mengatasi syok. Untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sudah hilang. Untuk memenuhi kebutuhan harian cairan dan elektrolit. Mengganti kehilangan cairan tubuh yang masih berlangsung.

Jenis penggantian Cairan, 





Cairan pemeliharaan ( Maintenance) jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam Cairan Defisit Jumlah kekurangan cairan yang terjadi Cairan pengganti ( replacement )  Sekuestrasi

( cairan third space )  Pengganti darah yang hilang  Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang dan drainase

Type Cairan Intravena Kristaloid 



Isotonik 

0,9 % NS



RL



D5%

Hypotonik 



0,45 % NS

Hypertonik 

5% D in NS



5% D in RL



5% D in 0,45% in NS



D 10%

Koloid (Plasma expanders) 

Albumin 5

  

% ; 25 %

Fraksi protein plasma Dextran, Dextran 70 Haes steril 10 %

DAFTAR PRODUK E CATALOGUE

Kecepatan Pemberian infus ml/jam



 Tetes / mnt



= =

Jml cairan (ml) Lama pemberian (jam) Jml cairan (jam) X FT Lama Pemberian (mnt)

FT : Faktor tetes 

Dewasa) = 20 tetes (Trm)



= 15 tettes (Otsu)



Anak (drip mikro)= 60 tetes

COMPLICATIONS     



Infection Phlebitis Infiltration and Extravasation Embolism Fluid over load Elektrolyte imbalance

Contoh Perhitungan Cairan Resusitasi 

Dehydrasi   defisit cairan  hypoxia sel +  ATP  Rehydrasi  Rehidrasi  Evaluasi – Nadi, Tensi, Urine (warna/jumlah)

Jika Tn M 25 th BB 50 kg mengalami dehidrasi Dehydrasi berat Bagaimana penatalaksanaannya : Jawab Hitung defisit cairan Dasar Pemikiran : dianggap dehydrasi berat (≥ 10 %)  Bila ≤ 10 %  pd rehydrasi jam I/II sdh baik  Bila > 10 %  stl rehydrasi jam III dapat dilanjutkan spt jam I dan seterusnya.







Dehydrasi berat ≥10% 10/100 X 50 kg = 5 kg  5000 cc Cara - j jam I  20 cc /kgBB/jam  1.000 cc  E v a l u a s i - 1 jam II  20 cc/kgBB/jam  1.000 cc  E v a l u a s i - 1 jam III  10 cc/kgBB/jam  500 cc  3 jam jumlah 2.500 cc Evaluasi  Jelek  kembali ke I jam I  Baik  Pemberian cairan rumatan

TERAPI CAIRAN RUMATAN

Perhitungan Terapi Cairan Maintenance / Rumatan Tn M , 25 th, BB 50 Kg Hitung kebutuhan Air dan Na+ untuk Maintenance ? Hitung kecepatan pemberiannya Jawab 

Air

: 50 ml/Kg BB/24 jam = 2500 ml/24 jam.



Na +: 2-3 mEqBB/24 jam = 100-150 mMeq/24 jam

Jenis Cairan yg tersedia 

NaCl 0,9 %  Na+ ~ 154 mEq/L 1 fls ~ 77 mEq



RL

 Na+ ~ 131 meq/L  1 fls ~ 65 meq

Cairan yg disiapkan   

Rl 3 fls  Na+ ~ 3x65 mEq Air ~ 1500 ml kurang 1000 ml D 5% 2 fls  Air ~ 1000 ml

Kecepatan infus 

Tetes/mnt = 2500 ml x 15 tts/mnt = 26 tts/mnt 24 x60 mnt

Terapi Cairan Maintenance (Rumatan) Tujuan  Pemberian diberikan bila kebutuhan optimal penderita melalui oral tidak tercapai  Untuk memenuhi kebutuhan normal harian air/elektrolit  Memenuhi kebutuhan harian dari Potassium dan Sodium  Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal (euglycemia)

Hypokalemi 



Kadar K serum < 3,5 mEq/L Ringan : K serum = 3 – 3,5 mEq/l Moderat : K serum = 2,5 – 3 mEq/L Berat : K serum = < 2,5 mEq/L Terjadi akibat - Perpindahan K+ dlm sel : Alkalosis, Kelebihan insulin, Stres, hipotermia - Kehilagan K+ melalui urin : Sekresi as lambung, diuretik, asidosis metabolik Mg+2 rendah Mineralokorkoid - Kehilagan K+ yg berlebih melalui feses

Obat Yang Mengiduksi Hipokalemia 42

Pemberian KCl 43

 



 



Konsentrasi > 60 mEq (vena perifer)  Sklerosis vena Konsentrasi : < 40 mEq/L pada Vena perifer < 80 mEq/L pada Vena sentral Kecepatan pemberian : Kserum > 2,5 mEq : 10 mEq/h pada vena perifer Dosis Totol dlm 24 jam < 200 mEq Kserum < 2 mEq : 40 mEq/h pada vena sentral Dosis total dlm 24 jam < 400 mEq EKG Monitor, periksa K serum Jangan digunakan secara langsung (harus diencerkan) jika tidak, akan menyebabkan heart block Jangan mengencerkan dg dextrosa  hipokalemi

Penyipan Premixed KCl 44 

Perlu Ruang Steril / Clean room



Perlu LAF , Alkes



Pelu waktu dan tenaga dalam preparing



Perlu tindakan tehnik aseptis



Stabiltas tidak lama :





1 hari : jika dikerjakan di ruangan



2 Minggu jika di kerjakan di LAF

Perlu kocok kuat agar homogen dalam pembuatannya

Kurang efektif

Premix KCL Tidak Boleh Langsung disuntikkan

KCL Konsentrat Premix KCL

Preparing

Sediaan Jadi WIDA KN 1

WIDA KN 2 LAF

No LAF

Komposisi WIDA KN

WIDA KN

Perhitungan Kebutuhan K 48

 

K defisit = (Knormal bts bwh– KPx ) xKgBBx0,4 K maintenance = 1 mEql/kgBB/hari

Contoh : 

Kserum : 3,1 ; BB : 40 kg , hitung kebutuhan K/hari dan bagaimana penyiapan



K maintenance : 1 x 40 = 40 mEq



Kdefisit

= [0,4xBB (K normal – K px)] = [0,4x40 (3,5 - 3,1)] = 16 (0,4) = 6,4 mEq



Kebutuhan total K = K defisir + K maintenance = 6,4 + 40

= 46,4 mEq

Penyiapan Lar KCL 46,5 mEq/hari Kebutuhan air = 50x40 = 2.000 ml/hari Kebuthan Na+ = 2 - 3 (40) = 80-120 mEq/hari Kebutuhan K+ = 1 (40) = 40 mEq/hari Penyiapan Lar KCl untuk kebutuhan 46,5 mEq/hari 

WIDA KN-2 : K+ 40 mEq/L  20 mEq/500 ml Na+ 154 mEq/L  77 mEq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 75 Na+



WIDA KDN-2 : K+ 40 mEq/L  20 mEq/500 ml

Na+ 77 mEq/L  39 mEq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 39 Na+

Daftar Pustaka 









Aitkenhead, Alan R, et al. Textbook of Anaethesia. Fifth Edition. United Kingdom : Churchill Livingstone. 2007. Biswas M, Davies JS. Review Hyponatraemia in clinical practice : Postgrad Med J 2007;83:373–378. doi: 10.1136/pgmj.2006.056515 Evers, AS, and Mervyn Maze. Anesthetic Pharmacology: Physiologic Principles and Clinical Practice. United Kingdom : Churchill Livingstone. 2004. Ery Leksana. Dehidrasi dan Syok : CDK-228/ vol. 42 no. 5, th. 2015 Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377.







Latief, AS, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi : Terapi Cairan Pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI. 2002.

Robert J. Unwin, Frieddrich C. Luft and David G. Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical perspective (Shirley, 2011 Macmillan Publishers Limited) Syamsul HS. Dasar dasar Terapi cairan dan elektrolit.

TERIMA KASIH