Apresentação do PowerPoint

COMISSÃO DE SEGURIDADE SOCIAL E FAMÍLIA 55ª Legislatura - 3ª Sessão Legislativa Ordinária

PAUTA DE SEMINÁRIO CONJUNTO COM A COMISSÃO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, COMUNICAÇÃO E INFORMÁTICA E COM A COMISSÃO ESPECIAL DESTINADA A ESTUDAR O PROCESSO DE INOVAÇÃO E INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA NO COMPLEXO PRODUTIVO DA SAÚDE, NO BRASIL E NO MUNDO DIA 05/07/2017

Grupos Relacionados em Diagnósticos - GRD (DRG –Diagnosis Related Groups) Conceitos, Estudos, Experiência de Implantação, Operação e Análises de Performance

André Alexandre Osmo, MD, Ph.D., MBA, consultor da ANS/OPAS para DRG Julho de 2017

2017 – Direitos Reservados – Proibida a Reprodução

Necessidade

Oferta

Demanda

•

• •

Necessidade - " quantidade de serviços médicos que, na opinião dos profissionais de saúde, devam ser consumidos em determinado período de tempo para que as pessoas possam permanecer ou ficar tão saudáveis quanto seja possível segundo o conhecimento existente naquele momento" (Jeffers et al. 1971, p. 46-47) Demanda – é a quantidade de bens ou serviços que as pessoas desejam consumir em um determinado período de tempo, dadas as suas restrições econômicas. Oferta - é a quantidade de um bem ou serviço que fornecedores de bens ou prestadores de serviços estão dispostos a oferecer, a um dado preço e num determinado momento” (Pereira, 1995) 2017 – Direitos Reservados – Proibida a Reprodução


Planos da intervenção em saúde Serviços hospitalares / procedimentos de alta complexidade e alto grau de especialização

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

Procedimentos/serviços especializados de média e alta complexidade Procedimentos /serviços de baixa complexidade


Nossos serviços estão organizados para atender muito bem condições agudas, sem seguimento das condições crônicas... SEVERIDADE DA DOENÇA

PRODUTIVIDADE HOSPITALAR NO BRASIL INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Grupos

Pacientes

Geral

145.710

649.345 dias

464.977 dias

28,4%

DRG Cirúrgico

90.902

273.197 dias

263.076

3,7%

DRG Clínico

54.808

376.048 dias

201.901

46,35

DESCOMPENSAÇÃO MODERADA OU GRAVE PSO DESCOMPENSAÇÃO LEVE

Estado de Equilíbrio

TEMPO

Eugênio Vilaça Mendes, 2001, citando Edwards, Hensher & Werneke (1999)

Permanência % Prevista Permanência P50 Excedente

Permanência Ocorrida

Percentil 50 americano ajustados por categoria de DRG 2012-2014

Serufo Filho, J C -Tese de Mestrado UFMG, 2014


Busca da Qualidade como forma de viabilizar o sistema

ANS – projeto Qualiss

SUSTENTABILIDAD E DOS SISTEMAS DE SAÚDE


Um longo caminho...

Modelo Tradicional ❖ ❖ ❖ ❖

❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

Menor expectativa de vida; Padrão de morbidade baseada em doenças agudas; Evolução tecnológica lenta; Modelo baseado na atenção hospitalar – emergências e especialistas; Elevado grau de medicalização; Polifarmácia; Foco na quantidade – número de procedimentos; Baixo grau de eficiência; Foco no processo e não no resultado; Custo elevado

Modelo Gerador de Valor ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

Medicina baseada no impacto na saúde das populações; Busca da qualidade, segurança e eficiência; Foco nos resultados / desfechos; Uso racional das tecnologias; Base em evidências científicas; Modelos para doenças crônicas e poli morbidade; Busca da qualidade de vida Satisfação do paciente 2017 – Direitos Reservados – Proibida a Reprodução

VALOR ME Porter - New England Journal of Medicine, 2010 -

FINANCIAMENTO

A PONTA DO ICEBERG Qualidade da documentação clínica Qualidade da Codificação para morbidade hospitalar Padronização do CMD e Sumário de alta Uso de agrupadores com classificação por severidade da doença

Análise do Case Mix, Classificação por Complexidade e geração de informações para a gestão clínica e administrativa

Informação em Saúde 2017 – Direitos Reservados – Proibida a Reprodução

• Avaliação de desempenho • Indicadores

Visão estratégica

Melhoria da saúde Metas Melhorar a qualidade, segurança e eficiência

Engajar pacientes e suas famílias

Aperfeiçoar a coordenação do cuidado

Melhorar a saúde da população, reduzindo disparidades

Garantir segurança e privacidade

Iniciativas estratégicas do sistema de Saúde Gerenciamento estruturado da informação

Adesão aos registros eletrônicos de saúde

Coordenação do cuidado

Suporte à tomada de decisões clínicas

Mensuração da qualidade

Responsabilização pelo próprio cuidado

ICD-10, DRG, SNOMED ,etc.

Business Intelligence / Analytics

Segurança

Contabilidade de custos

Compartilhamento das informações

Gerenciamento de risco

Saúde populacional

Transparência


DRG | Histórico ▪ 1912, Codman (Massachussets General Hospital): Produto Hospitalar = pacientes tratados, instrução médica, enfermeiros graduados e publicações médicas;

▪ Décadas de 60, administradores de saúde (EUA) buscam definição mais útil e operativa – Como avaliar e comparar o desempenho dos hospitais? ▪ 1970 - Yale School of Public Health (YSPH) – Robert Barclay Fetter e John Devereaux Thompson:

▪ Produto Hospitalar é um conjunto de serviços fornecido ao paciente em função das suas necessidades de tratamento - produtos intermediários = serviços diagnósticos, de enfermagem, nutrição, medicações, centro cirúrgico, etc.; ▪ Dificuldade: o hospital possui tantos produtos quanto o número de pacientes tratados;

▪ Apesar de único, cada paciente possui características demográficas, diagnósticas e terapêuticas comuns a outros pacientes, que determinam o tipo e nível de serviços que receberá; ▪ Agrupamento de pacientes com características clínicas e perfil de tratamento semelhantes - Sistema de Classificação - ferramenta para o conhecimento do perfil nosológico hospitalar (“case-mix”) em termos de recursos consumidos durante a internação e assim mensurar o produto hospitalar


DRG | Características DRGs constituem conjuntos de pacientes agrupados: ▪

▪ ▪

De forma homogênea em consumo de recursos (custo ?) ▪ Pacientes em um mesmo grupo não são idênticos ▪ Estima uma média do consumo de recursos utilizados De forma a ser clinicamente coerentes considerando-se características similares ▪ Topografia, etiologia ou especialidades Mutuamente exclusivos quanto aos eventos ▪ 1 DRG = 1 evento do paciente

Linha do Tempo dos Tipos do DRG Original Yale DRGs (1970s) Medicare DRGs (1983)

Yale Refined DRGs (R-DRGs)

All Patient DRGs (3M™ AP DRGs) Medicare Severity DRGs (MS-DRGs)

APR-DRG

1970

1980

1990

2000

2010


APR -DRG | Processo de Classificação

Atribui o APR DRG base

Fase I Determina o nível de cada diagnóstico secundário

Fase II Determina a subclasse base para o paciente baseada em todos os Diagnósticos Secundários

Fase III Determina a subclasse final para o paciente

9 Etapas 3 Etapas

6 Etapas


18 Etapas para determinar a Severidade da Doença e Risco de Mortalidade

Definição do produto hospitalar através de dados rotineiros disponíveis Documentação nas saídas hospitalares Clínica

Agrupador- (APR - DRG)

DRG Conjunto Mínimo de Dados (CMD) Idade; Sexo; Diagnóstico Principal; Diagnósticos Secundários (5 ou mais); Co-morbidades e Complicações; Procedimentos Status da Alta (transferência, casa, óbito) Peso do recém-nascido (quando pertinente) • Outros (ventilação mecânica – 72h, procedimentos diagnósticos complexos, hemoterapia) • • • • • • •

Analítico

Resumo Padronizado de Alta contendo o CMD

DASHBOARD


DRG | importância da codificação Comparação das Modificações na Severidade da Doença (SDD) entre a Fase 1 (piloto) e a Fase 3 com APR-DRGs implantado e em operação

Busca dos diagnósticos ocultos Por ser uma metodologia que diferencia os pacientes pelo grau de severidade é fundamental a completa codificação dos diagnósticos Para isso são codificados também os diagnósticos ocultos; aqueles que estão no prontuário, mas, não no resumo de alta • A ação e foco do médico e dos profissionais de saúde é e deve ser cuidar do paciente e registrar as suas ações e conclusões no prontuário.

• O foco do codificador é traduzir as informações registradas pela equipe de saúde para códigos dos sistemas de classificação para transformálas em informações passíveis de ser analisadas num conjunto de dados 2017 – Direitos Reservados – Proibida a Reprodução


DRG HSL | publicações e produção científica no Brasil

Veras, C M T, 2º Cong. Bras. Saúde Coletiva, 1989 Noronha, MF et cols, Ver.Saúde Pública, S.Paulo, 25(3), 1991

•

OSMO AA. Sírio-Libanês, everis e 3M investem em DRG. Matéria publicada na revista Saúde Business. Out/2014. da equipe

•

OSMO AA, Lira ACO, Leão BF, Pereira CGS, Ferreira DP, Vecina G Neto, Sá MMS, Sanzovo OAC, Chapchap P, Zanetta, SFR. Metodologia e ferramentas para aplicação do modelo de “Grupos Diagnósticos Relacionados” (DRGs) para área hospitalar na saúde suplementar brasileira. In: Lozer AC, Godoy CVC, Leles FAG, Coelho KSC, organizadores. Conhecimento técnico-científico para qualificação da saúde suplementar [Internet]. Brasília, DF: OPAS; Rio de Janeiro: ANS, 2015. [citado 11 Jun 2016]. p. 145-176. Disponível em: http://www.ans.gov.br/materiais-publicados/livros (Acesso em: 26/06/2016).

•

OSMO, A.A., SÁ, M.M.S., FERREIRA, D.P., GREGORY, F.H., PEREIRA, C.G., VENDRAMINI, F., BERLINGUET, M. Improving coding for DRG assignment in a Brazilian tertiary care hospital., PCSI Abst. Book Conference, Hague, 114-115, 2015.

•

FERREIRA, D.P., OSMO, A.A., GREGORY, F.H., SÁ, M.M.S.,SANZOVO, O.A.C.. Piloto de Mapeamento TUSS-SIGTAP para fins de DRG., QualiHosp, 2015.

•

OSMO AA. Case Hospital Sírio-Libanês. Eixo Novos Modelos – DRG como Ferramenta de Gestão. VI Seminário de Gestão em Saúde ANAHP 2015.

•

OSMO, A. A.. Processo Gerencial. Capítulo do livro Gestão em Saúde. VECINA NETO, G., MALIK, A.M.. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, 2016.

•

OSMO, SÁ e cols. Apresentação da experiência HSL de implantação do DRG. Simpósio das Unimed (MG, RJ e ES) (Vitória, set.16).

•

32nd annual Patient Classific ation System International (PCSI) conference - 2016 (04 a 07 de outubro em DublinIreland): • APR DRG Lenght of Stay Performance Benchmark analysis and encounter review in one innovator Brazilian Hospital. Marc Merlinguet, Márcia M de S e Sá, Penélope R da Silva, André A Osmo. XV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde (CBIS) 2016 (Goiânia-GO, nov.16): • Painel Experiências no uso do DRG no Brasil. OSMO AA e outros; • Pôster Mapeamento TUSS – SIGTAP: Lições aprendidas. Deborah P Ferreira, Osmeire A C Sanzovo, Márcia M de S e Sá, André A Osmo; • Tutorial Implantação do Sistema DRG. André A Osmo, Márcia M de S e Sá,, Penélope R da Silva, Rafael F Saad, Franca P Baldassare.

Noronha, MF et cols, Cad. Saúde Pública, 20, RJ, 2004 Dalmati, C F, XIII Cong Bras. Informática em Saúde, CBIS, 2012 Zanetta, S , Tese de Mestrado, FMUSP, 2013

Livro Branco Brasil Saúde 2015 – ANAHP

•


Média de permanência por severidade

Ticket Médio por severidade



DRG | Benchmarking Interno - Outliers Outlier de permanência e receita Outlier de receita

Outlier de permanência

Definição  3 desvios padrão de permanência e/ou receita Gráfico de dispersão Eixo X  Z Score (Desvio padrão) de permanência Eixo Y  Z Score (Desvio padrão) de receita


DRG l Performance – Estudos de Eficiência – Pacientes e Receitas Potencialmente Perdidas por Ineficiência de Giro do Leitos. Média Pacientes Dia Média Perm Média Perm Perm Origem Saídas 2016 / Ano Observ USA DRG Ajustada Observ Brasil (1,4)

HOSP TOTAL

25.714

6,0

154.284

3,5

FATOR DE CORREÇÃO DE TEMPO DE PERMANÊNCIA BASEADO EM: 1. DADOS DA HCA: 168 HOSP. – 1,8 MILHÕES DE INTERNAÇÕES – TEMPO MÉDIO DE 4,9 DIAS (HCA-USA) 2. DADOS ANAHP 2016 – 5,4 DIAS – 1,4 MILHÕES DE INTERNAÇÕES – 2017 (OBSERVATÓRIO ANAHP 2017)

4,8

Pacientes Dia / Ano Med USA

88.970

Pacientes Dia Perform perm / Ano Perm ajust Brasil Ajustada (diárias Brasil perdidas)

124.559

Pacientes Receita Potenciais Média / dia Perdidos / - Observada ano

-1,16

422

2015

Number of hospitals at end of period . . . . . . . . . . . Number of freestanding outpatient surgery centers at end of period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Number of licensed beds at end of period(a) . . . . . Weighted average licensed beds(b) . . . . . . . . . . . . . Admissions(c) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equivalent admissions(d) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Average length of stay (days)(e) . . . . . . . . . . . . . . . Average daily census(f) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Occupancy rate(g) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168

Receita / Ano Ptencialm Perdida

7.184,23

3.031.313,30

Years Ended December 31, 2014 2013 2012

166

165

162

116 113 115 112 43,771 43,356 42,896 41,804 43,620 43,132 42,133 41,795 1,868,800 1,795,300 1,744,100 1,740,700 3,122,700 2,958,700 2,844,700 2,832,100 4.9 4.8 4.7 25,084 23,835 22,853 22,521 58% 55% 54%


2011

163 108 41,594 39,735 1,620,400 2,595,900 4.8 21,123 53%

DRG l Performance – Estudos de Eficácia - Reinternações Grupos de DRGs TOTAL HSL DRG cirúrgico DRG clínico Proc. articulares de membros inferiores Proc. abdominopelvicos Proc. Cardíacos e vasculares Insuficiência cardíaca Pneumonia DPOC

Saídas HSL (2016) 22.635 10.455 12.179 288 818 588 136 704 137

Reinternação <=7d HSL 4,4% 2,0% 6,6% 1,7% 1,8% 3,4% 7,4% 2,7% 4,4%

Reinternação <=30d

Bench 3,4% 2,4% 4,0% 1,9% 1,8% 3,8% 5,8% 3,7% 4,7%

HSL 11,8% 6,1% 16,9% 3,8% 4,4% 7,7% 19,1% 11,4% 11,7%

Bench 10,1% 6,6% 12,1% 6,7% 3,8% 11,0% 19,9% 11,6% 16,2%

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

other pneumonia (139), chronic obstructive pulmonary disorder (COPD) (140), heart failure (HF) (194), angina and coronary atherosclerosis (198), cerebral vascular accident (45), renal failure (460), kidney and urinary tract infection (463), cardiac arrhythmia and conduction disorder (201), AMI, initial episode of care (190), pacemaker without AMI, HF or shock (171), other vascular (173), percutaneous cardiac procedures with AMI (174), percutaneous cardiac procedures without AMI (175), major small and large bowel disease (221), laparoscopic cholecystectomy (263), Hip joint replacement (301), knee joint replacement (302), hip and femur procedures for trauma, except joint replacement (308) uterine and adnexa procedures for non-malignancy except leiomyoma (513).

Benchmark: Hospitais de Agudos (Califórnia). Corresponde a 9 milhões de saídas (2000-2009). California Office of Statewide Health Planning and Development Patients Discharge Data.

Reinternação em até 30 dias (Top 10)

Reinternação em até 7 dias (Top 10) DRG Alta 690 Leucemia Aguda 813 Outras Complicações De Tratamento 691 Linfoma, Mieloma E Leucemia Não-Aguda 281 Malignidade Do Sistema Hepatobiliar E Pâncreas 240 Malignidade Digestiva 424 Outros Distúrbios Endócrinos 137 Importantes Infecções E Inflamações Respiratórias 136 Malignidade Respiratória 720 Septicemia E Infecções Disseminadas 461 Malignidade Dos Rins E Trato Urinário

Saídas HSL Re inte rnações Tx de (2016) <= 7 dias re internação 105 32 30,5% 124 29 23,4% 391 81 20,7% 233 33 14,2% 253 33 13,0% 165 21 12,7% 208 25 12,0% 165 15 9,1% 133 12 9,0% 102 8 7,8%

DR G Alta 690 Leucemia Aguda 691 Linfoma, Mieloma E Leucemia Não-Aguda 813 Outras Complicações De Tratamento 003 Transplante De Medula Óssea 721 Outras Infecções Em Dispositivos PósOperatórios, Pós-Traumáticas 530 Malignidade Do Sistema Reprodutivo Feminino 248 Importantes Infecções Gastrointestinais E Peritoneais 425 Distúrbios Eletrolíticos Exceto Relacionados À Hipovolemia 660 Importantes Diag. Hematológicos/Imunológicos Exc. Crise De Anemia Falsiforme E Coagul. 281 Malignidade Do Sistema Hepatobiliar E Pâncreas

Saídas R einternações (2016) <=30 dias 263 161 747 445 249 116 129 60

Tx de reinternação 61,2% 59,6% 46,6% 46,5%

148 137

66 58

44,6% 42,3%

116

47

40,5%

100

38

38,0%

165 484

62 170

37,6% 35,1%


Distribuição do Índice de Case-Mix -UTI Cardio (III) - HSL - Ago/16 a Fev/17

Distribuição do Índice de Case-Mix - UTI - I - II e IV, HSL jan/16 a fev/17

3

2.5

2.5 2

2 1.5 1.5 1 1

0.5 0.5

0

0 42583

42614

42644

42675

42705

42736

42767

jan-16 fev-16 mar-16 abr-16 mai-16 jun-16 jul-16 ago-16 set-16 out-16 nov-16 dez-16 jan-17 fev-17


Tempo Médio de Permanência 7,0

6,1 6,0

5,0

4,0

3,0

2,19

2,7

3,0

2,3

2,0

2,3

2,2

2,0

1,4

1,2

1,3

1,0

0,0

Médico A

Médico B

Médico C

Médico D

Médico E

Médico F

Médico G

Médico H

Médico I

Médico J

DRG – Colecistectomia Laparoscópica Performance médica

Índice de Case-Mix 1,10

1,07 Índice-Mix colcecistectomias HSL = 0,97 1,05

1,02 1,01 1,00

0,99

0,99 0,96

0,95

0,96

0,94 0,93 0,90

0,90

0,85


0,80

Médico A

Médico B

Médico C

Médico D

Médico E

Médico F

Médico G

Médico H

Médico I

Médico J

Performance Médica com inof0rmações Médica de DRGscom Sistema de Avaliação de Performance Operação 1º de informações dejulho DRGsde– 2017 HSL&2iM&3M

24 2017 – Direitos Reservados – Proibida a Reprodução

25 2017 – Direitos Reservados – Proibida a Reprodução

DADOS ESSENCIAIS DO CONJUNTO MÍNIMO DE DADOS (CMD) PARA A GERAÇÃO DOS AGRUPAMENTO Campo

Passos que poderíamos trilhar ...

Forma de registro

Fonte

Nome completo do paciente

5

Por extenso e sem abrviações Cadastro do hospital Numeração conforme organização SAME Número de registro do prontuário único do paciente SAME do hospital Numeração conforme organização Número do atendimentoNúmero de registro que identifica o episódio de internação SAME do hospital Registrar uma das opcoes: ● F (feminino) Sexo Sexo do paciente Cadastro do hospital ● M (masculino) ● I (indeterminado) Data de nascimento Data de nascimento do paciente No formato dd/mm/aaaa Cadastro do hospital

6

Peso ao nascer

Peso ao nascer no caso de recém-nascidos

Em gramas

Prontuário do paciente

Data da saída do paciente do hospital

No formato dd/mm/aaaa


Destino do paciente após a saída do hospital

Registrar uma das opções: ● Alta ● Óbito ● Transferência externa


2 3

4

§ Definição e orientação para a utilização de um Conjunto Mínimo de Dados – CMD - adequado para a classificação e agrupamento de pacientes; § Criação de Programas de Qualidade em Documentação Clínica – PQDC; § Cursos de formação de codificadores para morbidade (CID / TUSS); § Propor e estimular a carreira de codificador de nível médio e de Documentalista Clínico para profissionais de saúde de nível superior; § Definir um Sumário Padronizado de Alta (Saída) Hospitalar contendo o CMD com possibilidade de trânsito por meios eletrônicos / virtuais; § Evolução da Guia TISS; § Aprimoramento do conteúdo e estrutura de uma tabela de procedimentos nacional – com hierarquiae códigos estruturados – independente de ”rol”ou amplitude de abrangência; § Realizar discussões e divulgar metodologias de classificações de pacientes que propiciem avaliações coerentes de desempenho de qualidade, eficiência, eficácia e comparabilidade (”benchmarking”) em todos os níveis de atenção a saúde ou posicionamentona cadeia produtiva – prestadores e financiadores.

Definição ou Descrição

Nome

1

14 Data da saída

15 Motivo de saída

19

Dias de Ventilação Mecanica

Número de dias em que o paciente esteve sob ventilação Em nº absoluto de dias completos Prontuário e do paciente mecânica invasiva incompletos Conta hospitalar?

Diagnóstico no momento Diagnóstico ou hipótese diagnóstica no momento da internação da admissão Diagnóstico atribuido ao motivo da internação, definido após o 21 Diagnóstico Principal* processo de investigação diagnóstica

20

22

Diagnósticos Secundários**

Prontuário do paciente CID-10

Diagnósticos decorrentes de comorbidades (pré-existentes ou CID10 - Prontuário do desencadeadas após a internação) e complicações relacionadas Registrar o maior número possível paciente / Sumario à internação e aos diagnósticos. padronizado de alta

Tableas TUSS ou SUS Principais procedimentos clínico e cirúrgicos (realizados em Prontuário do paciente Registrar o maior número possível centro cirúrgico ou não), durante o episódio de internação Sumario padronizado d alta importante a qualidade da documentação clínica e a busca dos "diagnósticos ocultos no prontuário"

24 Procedimentos***

* ** importante a qualidade da documentação clínica e a busca dos "diagnósticos ocultos no prontuário" *** importante a qualidade da documentação clínica e a busca dos "diagnósticos ocultos no prontuário"

The National Minimum Data Set -NHS • One reporting requirement multiple uses • Complex process to maintain • Stable and rigorous standards – but variable compliance • Consistent and valid for comparisons • Alternative is required DSS for payment. • Convenient to maintain with NHDD 26 2017 – Direitos Reservados – Proibida a Reprodução

COMISSÃO DE SEGURIDADE SOCIAL E FAMÍLIA 55ª Legislatura - 3ª Sessão Legislativa Ordinária

PAUTA DE SEMINÁRIO CONJUNTO COM A COMISSÃO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, COMUNICAÇÃO E INFORMÁTICA E COM A COMISSÃO ESPECIAL DESTINADA A ESTUDAR O PROCESSO DE INOVAÇÃO E INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA NO COMPLEXO PRODUTIVO DA SAÚDE, NO BRASIL E NO MUNDO DIA 05/07/2017

Obrigado André Alexandre Osm0 (11) 99999-0354 [email protected]


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